Lima inicial, lima memoria y lima final en endodoncia

PULPECTOMÍA TOTAL

Es la eliminación o exéresis de toda la pulpa, tanto coronaria como radicular, previa anestesia local, completada con la preparación o rectificación de los conductos radiculares, irrigación antiséptica y la obturación de conductos. (Lasala)

Es la remoción completa de la pulpa vital ya sea en estado de salud o cuando está afectada por alguna enfermedad pulpar, excepto por necrosis. Se realiza bajo anestesia local, por medio de la preparación de los conductos radiculares, irrigación antiséptica y la obturación de conductos.

Biopulpectomía Vital

Es la técnica corrientemente empleada y en la cual se realiza la eliminación pulpar con anestesia local.

Indicaciones

Casos de pulpitis irreversibles o no tratables.

Contraindicaciones

Casos de pulpitis reversibles, casos de necrosis pulpar y lesiones periapicales.

Etapas

Acceso a la cámara pulpar, extirpación de la pulpa cameral y radicular, preparación biomecánica y rectificación del sistema de conductos, desinfección en el sistema de conductos y obturación tridimensional, compacta y homogénea.

APERTURA DE CÁMARAS Incisivos y Caninos Superiores

Corresponde a un triángulo ovoide o redondeado en la superficie lingual con ligera curvatura en sentido lingual para evitar la reducción del borde incisal.

Incisivos y Caninos Inferiores

Su apertura es ovalada, son más anchos en sentido buco-lingual con respecto al diámetro mesio-distal, se debe tener cuidado de perforar lateralmente.

Premolares Superiores

Requieren un diseño similar de la preparación de acceso, aunque el primer premolar tiene 2 raíces y el segundo 1. La preparación es ovoidal y dirigida a través del centro de la superficie oclusal.

Premolares Inferiores

Tienen sección transversal redonda. El conducto primario suele estar localizado en el centro de la raíz. El acceso ideal es ovoidal.

Molares Superiores

Se describe como una forma triangular que conecta las proyecciones de las líneas de los conductos mesiovestibular, distovestibular y lingual.

Molares Inferiores

La apertura se realiza de forma trapezoidal. ¿?

Consideraciones

Acceso en línea recta. Eliminación completa del techo pulpar. Individualizada en cada diente. Visualización completa del piso pulpar. Complejidades anatómicas y dentinificación. Centrada anatómicamente. Divergente hacia coronario. Respetar el piso de cámara pulpar. Aperturas conservadoras.

Hallazgos de los conductos en dientes anteriores

Generalmente un solo conducto, no hay dificultad alguna en recorrer el conducto correspondiente, y es necesario rectificar el muro lingual o palatino (Si la dentina se ve oscura significa que estamos cerca del periodonto. La presencia de un istmo indica que existe otro conducto. Las aperturas de los molares se realizan hacia mesial).

Extirpación Pulpar

Kronfeld observo que el acto de la pulpectomía vital, cuando se realiza con el tiranervios, además de crear una herida por laceración, también ocasiona diferentes grados de ruptura de la pulpa directamente relacionados con la morfología del conducto. En conductos radiculares amplios y principalmente cuando los foráMenes coinciden con el ápice, puede ocurrir la ruptura de los tejidos en el periodonto apical, con el daño y hemorragia correspondientes. El proceso de reparación se realiza mejor cuando se corta la pulpa el lugar de extirparla. El uso de los tiranervios es muy limitado actualmente, pero son útiles para remover puntas de papel o torundas de algodón colocadas muy profundamente en el conducto. Leonardo sugiere el uso de limas tipo Headstroem para conductos amplios y para conductos delgados o atrésicos, la remoción se realiza simultáneamente con los actos de ensanchado y limado, lo que denomina remoción pulpar por fragmentación.

CONDUCTOMETRÍA ¿H d debemos llegar?

Hasta la constricción apical.

Pasos para Obtener la Conductometría

Medir en la radiografía inicial el diente desde el borde incisal o cúspides hasta el ápice radiográfico y restándole 1 mm, obteniendo así la longitud tentativa.
Marcar con un tope de goma una lima de número adecuado al diámetro del conducto con la longitud tentativa. Introducir la lima marcada dentro del conducto hasta que el tope de goma quede paralelo al punto de referencia seleccionado. Tomar una radiografía periapical, con el diente centrado en la placa radiográfica. Esta es la radiografía de conductometría.
Examinar y corregir la radiografía, aumentando o disminuyendo en mm. En caso necesario, de tal manera que la punta del instrumento quede ubicada a 1 mm del ápice radiográfico (que llegue a la constricción apical sin forzarlo), para obtener así la longitud de trabajo.

¿Dónde se ubica el borde de referencia?

Donde uno quiera, porque no es una regla de que tiene que ser en el borde incisal o cúspide, etc. Lo importante es acordarse qué punto se escogíó y anotarlo en la historia. Cada vez que el tope de goma llegue al punto de referencia entonces ya se sabe que estamos llegando a la CA. Una vez que sintamos retención y que llegamos a la CA vamos a tomar la radiografía y vemos si está a ese nivel, si se ha pasado del foramen o por el contrario ha quedado antes, si es así se suman mm hasta llegar a la CA, se vuelve a tomar la radiografía y si se pasa entonces se restan los mm.

Utilización del localizador apical

Ayuda a la toma de la conductometría para la longitud de trabajo.

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

Conjunto de intervenciones técnicas para la preparación de los conductos radiculares. Consiste en obtener un acceso directo al límite CDC a través de la cámara pulpar y el conducto dentinario, preparando una forma conveniente para una completa desinfección y una fácil obturación. Involucra la remoción del contenido y la irrigación. Realizados alternadamente.

Objetivos Mecánicos

La preparación del conducto se debe desarrollar de forma uniformemente cónica. En relación con el principio anterior el diámetro de sección transversal del conducto deberá ser más estrecho en apical. La preparación del conducto radicular debe seguir la forma del conducto original (curvaturas, se deben pre-curvar los instrumentos). El foramen apical debe mantener su relación espacial original (el puff es cemento apical que cubre el foramen. Rango: 0,5 a 2mm).

Patencia

Buchanan en 1989 describíó que la lima de patencia es una lima tipo K flexible pequeña que penetrará pasivamente a través de la CA sin ampliarla. La lima de patencia se refiere a la lima que mantiene libre y permeable (abierto y sin obstáculos) el conducto radicular que termina en la uníón cemento-dentinaria, y no más allá (sirve para verificar, se puede pasar de vez en cuando para saber que esta permeable, pero NO pasarla a cada rato).

Resumen de Objetivos Mecánicos

Eliminar la dentina contaminada. Facilitar el paso de otros instrumentos. Preparar la uníón cemento-dentinaria en forma redondeada, excepto premolares que son aplanados. Favorecer la acción de los distintos fármacos (antisépticos e irrigantes) al poder actuar en zonas lisas y bien definidas. Y facilitar una obturación correcta.

Objetivos Biológicos

Limitar la instrumentación a los conductos radiculares. Evitar la manipulación de material necrótico más allá del foramen apical. Remover el detritus del sistema de conductos radiculares. Completar la limpieza y conformación en una sola cita.

Normas para una Correcta Ampliación de Conductos

Toda preparación o ampliación deberá comenzar con un instrumento cuyo calibre le permita entrar holgadamente hasta la uníón cemento-dentinaria del diente.

Realizar la conductometría y comenzada la preparación, se seguirá trabajando gradualmente y de manera estricta con el instrumento de número inmediato superior.

Todos los instrumentos tendrán ajustado el tope de goma, manteniendo la longitud de trabajo establecida.

La ampliación será uniforme en toda la longitud del conducto hasta la uníón cemento-dentinaria, procurando darle forma cónica al conducto.

Todo conducto será preparado biomecánicamente a nivel apical como mínimo hasta un número 25 o 30.
¿?

Es mejor ampliar bien que ampliar mucho. Evitar desgastes excesivos.

Los instrumentos deben trabajar en un ambiente húmedo, alternar la irrigación entre limas.

En caso de conductos estrechos o de algún impedimento que no deje avanzar el instrumento, se debe recapitular o utilizar sustancias quelantes (EDTA).

En ningún caso se llevarán los instrumentos más allá de la constricción apical para no arrastrar residuos transapicalmente.

Todos los conductos deben considerarse curvos (Pre-curvar instrumentos).

Instrumental para la Preparación Biomecánica

Limas, Endo-clean, Fresas Gates (para preparar la porción del tercio medio y coronal), regla milimetrada, radiografía inicial

Técnicas de Preparación Biomecánica

Técnica Escalonada, Paso atrás o Telescópica.Técnica Crown-Down.Técnica de Fuerzas Balanceadas.Técnica Anti curvatura.Técnica de doble ensanchado.Técnica combinada: Step-down, Step- back y gates glidden Nº2.Ultrasonido. 

Técnica Retrógrada

Comenzar en el ápice con instrumentos finos y trabajar en dirección retrógrada con instrumentos crecientes (Escalonada, comienza en el ápice y se dirige hacia cervical).

Técnica Anterógrada

Comenzar en el orificio cervical con instrumentos grandes y progresar gradualmente hacia el ápice con otros cada vez más pequeños (Crown-Down, tercio coronal y medio hasta llegar a apical).

Técnica de Retroceso

Se le conoce también como técnica seriada, seriada convencional, telescópica, retrógrada, escalonada o de step back.

Técnica Escalonada

1era Fase

Preparación apical. Se realizará como mínimo hasta una lima N.º 25-30, utilizando la longitud de trabajo. Se sabe que esta lista es cuando se trata de preparar apical con la longitud de trabajo y se siente un tope a nivel apical.N2da Fase:
Preparación del resto del conducto tercio medio y cervical (Escalonado). Se inicia con la lima inmediata superior a la última empleada a nivel apical (Lima memoria o maestra #30)
, con la que terminamos la preparación apical, restando 1mm a la longitud de trabajo. Se realizarán de 3 a 4 escalones, utilizando la lima memoria en el cambio de un instrumento a otro para mantener la permeabilidad apical (como un verificador).        

Se irriga entre cada instrumento

¿Cómo se sabe cuándo debemos introducir la siguiente lima?

Cuando la lima entre y salga sin ninguna dificultad.

¿Cómo sabemos que cono escoger?

Por la ultima lima de preparación a nivel apical (la lima memoria), porque es el último diámetro que se utilizó en la CA (La última lima no llegara porque es muy ancha).

Técnica cérvico-apical

Conocida también como “Crown-Down”, o técnica corono-apical, corono radicular, anterógrada. Marshall y Pappin recomendaron una “preparación sin presión de la corona hacia abajo” en el que se utilizan fresas Gates Glidden y limas de tamaño más grande (tipo Headstroem) en los dos tercios coroneles de los conductos y luego limas cada vez más pequeñas “desde la corona hacia abajo”, hasta alcanzar la longitud deseada. Es decir, empiezan con preparar el tercio medio y cervical con fresas Gates y luego toman conductometría y hacen la preparación.

Secuencia del Tratamiento

Rx inicial: ortoradial y coronal. Anestesia. Aislamiento. Apertura. Desgaste compensatorio. Acceso tercio cervical. Conductometría. Instrumentación tercio apical. Técnica escalonada. Conometría y Rx de compactación y Rx final.

Al ras significa que esta pasada, ajustar 1 mm. Igual que si existe sintomatología o las puntas de papel salen manchadas con sangre.

Acceso Coronario

Localización del orificio de entrada a los conductos radiculares y valorar el tamaño del diente en la radiografía inicial para una longitud de trabajo provisional.

Preparación del orificio

De entrada a los conductos radiculares.
Determinar conductometría exacta (longitud de trabajo).

Preparación del tercio coronal y medio del conducto

Desgaste Compensatorio

Fuerzas balanceadas de los conductos radiculares mesio-vestibular y mesio-lingual de los molares inferiores particularmente el primer molar, así como también el conducto radicular mesio-vestibular de los molares superiores presentan una doble curvatura que dificulta la instrumentación, especialmente en los cinco …. Apicales, es decir ellos tienen allí una curvatura que a veces puede ser hacia vestibular o hacia linguae y eso no se ve en la radiografía y no sentimos que el instrumento llega por completo, se siente como un tope que nos impide que fácilmente se pueda pasar una lima de pasaje, entonces se debe hacer otro tipo de preparación para tratar de disminuir eso. /// Eliminación del techo y cuernos pulpares. Rotación de la fresa de adentro hacia afuera. Remoción del hombro cervical o de la convexidad de la pared mesial de los molares. Se coloca la fresa Gates Glidden ligeramente apical hacia el orificio y con movimientos hacia afuera apoyados en la zona de seguridad. Con fresas con terminación redondeada, como la fresa endo Z, se bisela la pared axial desde el margen cavo superficial hasta el orificio de entrada del conducto radicular.

IRRIGACIÓN Y MEDICACIÓN INTRACONDUCTO

En endodoncia se entiende como irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o más soluciones antisépticas, y la aspiración de su contenido con aparatos de succión. Constituye lo que desde el punto de vista didáctico se denomina preparación química del conducto radicular y forma parte importante junto con la medicación intraconducto de lo que se llama la desinfección química.

Finalidad

Remover los restos pulpares remanentes, remover los restos pulpares remanentes, las virutas de dentina movilizadas durante su preparación quirúrgica y, en conductos comunicados con la cavidad bucal, los restos de alimentos o sustancias extrañas introducidas durante la masticación. La irrigación del conducto radicular es un componente esencial en el proceso de la preparación del conducto radicular. Dejarlo lo más limpio posible.

Soluciones Irrigantes empleadas en Odontología

Compuestos Halogenados

NaOCl al 0.5, 1, 2.5, 4-6%.

Detergentes Sintéticos

Tergensol, Duponol C, Zefirol.

Quelantes

Solución de EDTA, Largal, REDTA.

Asociaciones

RC-Prep., Tergidrox v, EDTAC, Glyde, File EZE.

Otras Soluciones

Agua destilada, agua de Ca(oh)2, (Lechada de cal, en casos de tumefacción con exudado). Peróxido de Hidrógeno, Solución fisiológica, Solución de fluoruro de sodio y clorhexidina (0,12 al 2%).

Requisitos de un Irrigante

Permitir la digestión de proteínas y disolver el tejido necrótico. Tener una baja tensión superficial para alcanzar los delta apicales y otras áreas. Tener propiedades germicidas y antibacterianas. No debe ser toxico ni irritar los tejidos periapicales. Deben mantener la suspensión de ditritos de dentina. Debe lubricar el conducto radicular para facilitar la instrumentación. Debe prevenir la descoloración del diente. Debe ser inocuo tanto para el paciente como el operador. Debe estar disponible y ser accesible económicamente.

Irrigación - “Consideraciones”

Utilizar altos volúMenes de irrigante (Unos 20cc por conducto).Irrigar lentamente, sin trabar la aguja en el conducto, ni forzar la solución irrigante

Utilizar agujas delgadas (mayores al no. 25).Es practico usar inyectadoras de alta capacidad (5 a 10cc).Llevar de 1 a 2cc del irrigante cada vez que se irrigue el sistema de conductos. Considerar la efectividad del irrigante según los requerimientos del caso y los factores particulares.En la actualidad, probablemente el irrigante que presenta las mejores propiedades es el NaOCl en concentraciones por lo menos del 2%.

Propiedades y Carácterísticas del NaOCl

Tiene un pH alcalino (11,8) que neutraliza el medio ácido presente en los conductos radiculares.Tiene acción disolvente sobre el tejido pulpar.Posee baja tensión superficial, lo que facilita su penetración.Acción antibacteriana.Favorece la instrumentación.Su toxicidad es directamente proporcional a su concentración.

Existen estudios donde al aumentar la temperatura del hipoclorito (calentadora de tasas, cafetera), son más rápidos en la destrucción de los tejidos. La solución de hipoclorito de sodio al 5,25% (ideal) ha demostrado ser un potente bactericida contra: Bacterias Gram + y -, microorganismos, virus, anaerobios estrictos, entre otros, bacterias relacionadas a fracasos del tratamiento.

Toxicidad (Precauciones)

Utilizar agujas de seguridad, mover siempre la mano que sostiene la aguja, la aguja debe quedar holgada e irrigar lentamente.

En accidentes con hipoclorito (inflamación, hematomas), es recomendable tener varios carpules de anestesia para aliviar el dolor del paciente de inmediato y de paso diluir en la zona del accidente del hipoclorito, colocando la anestesia por toda el área y dentro del conducto. Luego se medica con antibiótico, antialérgicos, esteroides y analgésicos.

Capa de Desechos

Capa microcristalina creada durante la instrumentación del sistema de conductos, compuesta por dos subcapas confluentes, una superficial que mide de 1 a 2 micras de espesor y otra que se extiende dentro de los túbulos dentinarios de hasta 40 micras de extensión.

Agente Quelante (EDTA)

Se usa por su capacidad de combinarse con el calcio, lo disuelve, elimina el barrillo dentinario. Puede venir en forma de gel y líquido. Luego de terminar la preparación realizamos una irrigación con EDTA y lo dejamos en el conducto por un minuto, para disolver el tejido inorgánico (dentina) y dejar el conducto totalmente limpio.

Clorhexidina como Irrigante - Medicamento Intraconducto

Sustantividad (permite que quede adherida a la dentina por 7 y 14 días ejerciendo efecto antibacteriano). Y Amplio espectro de actividad antimicrobiana (efectiva contra cepas resistentes al hidróxido de calcio) y Baja toxicidad.

Medicamentos Intraconducto

Son agentes usados dentro de la cámara pulpar y los conductos radiculares con los propósitos de irrigación, esterilización y disminución del dolor u otros síntomas.

Agente antimicrobiano para eliminar cualquier bacteria en el conducto radicular después de la instrumentación.

Compuestos fenólicos

Paramonoclorofenol, paramonoclorofenol alcanforado, eugenol, cresatina, cresol, timol.

Aldehídos

Formaldehído, paraformaldehído, glutaraldehído y formocresol.

Compuestos Halogenados

Hipoclorito de sodio y yodo.

Clorhexidina

MTAD (isómero de tetraciclina, ácido y detergente).

Hidróxido de calcio

Antibióticos.

¿Cuándo y por qué utilizarlos?

Dientes vitales (biopulpectomía). Dientes con necrosis pulpar. Retratamiento endodontico.

“La decisión de usar un medicamento intraconducto está determinada por la eficacia antibacteriana, la toxicidad y la especificidad del mismo”.

Hidróxido de Calcio

Es un polvo blanco, granular, amorfo y fino, se obtiene por calcinación del carbonato cálcico, pH muy alcalino 12, baja solubilidad, protector de cavidades, se utiliza con diferentes vehículos (polvo líquido, carpule de anestesia, clorhexidina, solución fisiológica).

Usos

Protector de cavidades. Recubrimiento pulpar directo e indirecto. Medicación del conducto radicular entre citas. Reparación de perforaciones. Tratamiento de fracturas radiculares horizontales.

Mecanismo de Acción

La acción del hidróxido de calcio como medicamento intraconducto puede ser explicada por la difusión de iones hidroxilos a través de la dentina, lo cual influye en el crecimiento y multiplicación bacteriana.

Cuando las bacterias se encuentran en la masa dentinaria necesitan la difusión de los iones hidroxilos a través de los túbulos, por lo que se recomienda su uso por un periodo de 7 días.

Técnicas para la Colocación de la Medicación Intraconducto

Para que el medicamento pueda ejercer su acción antiséptica es necesario que el conducto esté preparado, vacío, seco y su permeabilidad restablecida.

CONDUCTOTERAPÍA Causas y Situaciones que Pueden Provocar que un Diente Carezca de Pulpa Viva

Por la historia natural de una enfermedad como la pulpitis, traumatismos o un proceso degenerativo. Por causa iatrogénica, por error de dx o una terapéÚtica impropia. En un biopulpectomía total, en donde el paciente abandona el tx por diversas causas. Por tratarse de un diente con necesidad de una conductoterapia con buena evolución y reparación. Por tratarse d un diente que, aunque se trató por conductoterapia ha tenido una evolución irregular.

TerapéÚtica de los Dientes con Pulpa Necrótica

Puede involucrar el periodonto.

Principios y Etapas que se deben cumplir en Dientes con Pulpa Necrótica

(Mínimo 2 sesiones): (Cuando hay una Imagen a nivel periapical del diente es porque esa necrosis lleva por lo menos 1 año de haber ocurrido). /// Vaciado del contenido cameral y radicular. Preparación de los conductos. Alta desinfección de los conductos. Obturación total y homogénea del espacio vacío dejado por la preparación del conducto.

Normas que se aplican en la Conductoterapia

Asepsia absoluta (aislamiento absoluto).Desinfección y Control bacteriológico.No sobrepasar la uníón cemento-dentinaria durante la preparación y obturación de los conductos.Lograr una obturación de conductos bien condensada compacta y homogénea.

Diferencias

Biopulpectomía

Los túbulos dentinarios del tercio apical no suelen estar contaminados.La irrigación es más fácil.Los capilares y los restos de tejido apical pulpar aun en franca lucha, colaboradores de la labor odontológica.

Conductoterapia

Los túbulos dentinarios y los pequeños conductos del delta y sus foráMenes apicales están contaminados.La irrigación tendrá mayor dificultad en lograr sus objetivos: limpiar, arrastrar, descombrar los restos y microorganismos contenidos en la pulpa necrótica.No hay capilares, ni tejidos vivos organizados, encontrando un ambiente óptimo para su reproducción.

El Tratamiento se Realizará en Forma y de Manera Progresiva, dividiendo el diente

Primer tercio

Hasta la cámara pulpar.

Segundo tercio

La mitad del conducto.

Tercer tercio

Alcanzar la uníón cemento-dentinaria.

Factores que pueden disminuir el riesgo de agudización

Evitar arrastre del contenido necrótico hacia el ápice. Irrigación y aspiración constante en el descombro del contenido del conducto. Colocar un sellado temporal con un espesor mínimo de 3mm.

NÚMERO DE SESIONES Una Sesíón

Dientes vitales no complicados y exposiciones pulpares accidentales.

Varias Sesiones

Dientes necróticos asintomáticos y sintomáticos y retratamientos.

Pasos a Seguir

1era Sesíón

Pre operatorio habitual. Aislamiento absoluto y acceso a la cámara pulpar. Descombro y eliminación del contenido necrótico. Conductometría. Preparación biomecánica con abundante lavado y aspiración. Medicación intraconducto. Cura oclusiva. Buen soporte y altura.

2da Sesíón

Anestesia y aislamiento absoluto.Eliminación de cura oclusiva.Rectificación de la preparación, irrigación y secado.Obturación de los conductos.Restauración final.

Casos agudos

Las patologías asociadas a estos casos son: Gangrena pulpar. Periodontitis apical aguda. Absceso alveolar agudo. Reagudizaciones del absceso crónico, del granuloma y Quiste radiculodentario.

Cuadro Clínico de Casos Agudos

Cuadro sintomático violento, Dolor espontáneo intenso, Dolor a la percusión y movilidad, Edema inflamatorio y Colección purulenta subperióstica.

¿Qué hacer?
Se debe realizar historia dental y examen clínico, vitalometría pulpar, pruebas semiotécnicas e interpretación radiográfica.

Casos Agudos o Emergencias Endodónticas

Evitar dejar al diente con su cámara pulpar abierta.Establecer un drenaje por determinado tiempo 20 min.Abundante irrigación con hipoclorito de sodio.Sellado con hidróxido de calcio previa instrumentación del conducto. Control a las 24 horas.Cura oclusiva con óxido de zinc eugenol.

Tratamiento en una sesíón vs tratamiento en múltiples sesiones

Existen diferencias muy pequeñas con agudizaciones, cambios en la reparación y aceptación por parte del paciente. Ej: Si lo hago en una sesíón todo queda perfecto y existe la posibilidad de que eso se repare más rápido.

NO, lo único que cambia es la posibilidad de que el paciente no vuelva después de la primera sesíón

Tratamiento de conducto en una sesíón

Ventajas

Menor número de citas, Elimina la posibilidad de contaminación bacteriana por microfiltración coronaria, Se puede inmediatamente reconstruir protésicamente, Minimiza el miedo y la ansiedad del paciente y Elimina la posibilidad de que el paciente no regrese.

Desventajas

Cansancio para el paciente por una cita muy prolongada, sobre todo si son dientes multirradiculares, No puede completarse el caso si hay hemorragia, exudado, etc. Casos difíciles (Calcificaciones, conductos muy finos) y Se necesita experiencia y habilidad. Y PACIENCIA

OBTURACIÓN

 Etapa final, se llenan de forma tridimensional todos los espacios. PBM; cuando obturemos es que nos daremos cuenta si preparamos bien o no y la Apertura; parte más importante del tratamiento, si no se realiza una buena apertura vamos a tener dificultad para realizar la preparación y para la obturación.

Importancia

Crear un sellado a prueba de líquidos a lo largo de la longitud del sistema de conductos radiculares, desde la apertura coronaria hasta la preparación apical y Si hay una filtración a nivel apical es más fácil para las bacterias pasar por ese espacio donde no hay barreras ni material y contaminarlo, a que haya algo allí que detenga su evolución.

Objetivos

Eliminar las filtraciones provenientes de la cavidad oral o los tejidos perirradiculares en el sistema de conductos radiculares.Sellar dentro del sistema todos los agentes irritantes que no puedan eliminarse por completo durante la limpieza y conformación.

NOTA:

Como siempre pueden quedar bacterias en ese espacio, si hacemos un buen sellado, una buena obturación, que no queden espacios, que no se vean zonas radiolúcidas en la radiografía, dentro del sistema de conductos ellas pueden permanecer inactivas y por lo tanto pasar desapercibido y el tratamiento queda con éxito.

Condiciones Adecuadas para la Obturación

(P.E.) Diente asintomático (sin dolor periodontal intenso). No debe haber exudado purulento o marcado sangramiento. Adecuada instrumentación y desinfección.

Materiales Necesarios para la Obturación del Sistema de Conductos Radiculares

Selladores intraconducto

Fácilmente introducible y manipulable. Buen sellado lateral y apical. Que no sufra contracción. Impermeable a la unidad. Bacteriostático. Que no pigmente el diente. Que no irrite los tejidos apicales (biocompatible). Fácil de retirar. Estéril o esterilizable. Radiopaco.

Materiales de Obturación

Cementos (Componente semisólido de la obturación):

Óxido de zinc-eugenol

Cemento de rockero, de wach, de Grossman, tubliseal. Óxido de zinc-eugenol “genérico”.

Base resinosa

Ah-26, diaket, topseal, real seal (estos cementos su tiempo de trabajo es corto, se pone duro rápido).

Hidróxido de calcio

CRCS, Sealapex (tiempo de duración prolongado).

Vidrio ionomérico

Ketac-endo (No es vidrio, en su composición tiene este elemento).

Silicona

Endo-fill.

Óxido de zinc sin eugenol

Nogenol.NOTA: El polvo del óxido de zinc es muy grueso y por lo tanto no fluye tanto dentro de los canalículos dentinarios para un mejor sellado.

Cloropercha y eucapercha

Pastas momificadoras

Oxpara, endomethasone, N-2, FS.

Otros

Agentes resinosos; HEMA, GLUMA, reabsorbibles. De hidróxido de Ca-Yodoformo. ¿Qué buscamos cuando obturamos?
, que se forme un bloque entre el cemento, la gutapercha y la pared del conducto radicular para que no haya ninguna posibilidad de que se reactive una bacteria o que haya una filtración.

Gutapercha (Componente sólido de la obturación):
En forma natural es un material de todo rosa-grisáceo, traslucido, rígido y solido a temperatura ambiente. Es de naturaleza viscoelástica. En las formas comerciales, la mayoría de marcas presenta en forma aproximada la siguiente composición:
Gutapercha: 18,9 al 21,8%. Óxido de zinc: 56,1 al 75,3%. Sulfatos de metales: 1,5 al 17,3%. Ceras y resinas: 1 al 4,1%.

NOTA

La gutapercha cuando se calienta es moldeable es por eso que al momento de cortarla se calienta una espátula hollemback o para llevar y se corta para luego adaptarla, una vez que vuelva s su temperatura normal no se puede adaptar.

Presentación

Pueden venir del color de las limas, todas rosadas, de primera y segunda serie, solo una caja número 20, 25 o del número que queramos, y puede venir de diferentes conicidades. También vienen gutaperchas 25.06, 25.04.

Técnica de Obturación

Condensación o Compactación Lateral

Son delgados por la conicidad del 2% de las limas con punta chata. Los condensadores son iguales que las limas, con la misma numeración y código de color, pero la parte activa es completamente lisa.

¿Como saber cuál compactador usar?

El número de compactador que llegue a 1mm antes de la longitud, porque el cono principal llegara hasta la porción apical, y a partir de allí de ese mm hacia arriba es que queremos terminar de rellenar.

Selección y prueba del Cono de Gutapercha (P.E.)

Se selecciona de acuerdo a la lima memoria, se marca la longitud de trabajo en la gutapercha.

Prueba visual

Que la marca de la longitud de trabajo este en relación con el punto de referencia.

Táctil

Sentir que la gutapercha no se desplaza en sentido apical. Debemos sentir que hay retención, que tiene un tope, que sería la constricción apical.

Radiográfica (Conometría): Radiografía del cono principal. Se debe ver que la gutapercha llegue hasta la longitud de trabajo.

Ventajas

Sencilla. Equipo simple. Buen sellado. Control de longitud. Fácil retratamiento y preparación de espacio para pernos. Estabilidad dimensional.

Desventajas

Son pocas. Dificultad para obturar conductos curvos. Ápices abiertos. Resorciones internas.

Técnica o Pasos a Seguir para la Compactación Lateral

• Lima memoria.
• Secar con puntas de papel del mismo número de la lima memoria.
• Al colocar el cono de papel debe salir seco (rígido).
• Las gutaperchas se desinfectan con hipoclorito.
• La longitud de trabajo del condensador es de 1 mm menos que la longitud de trabajo inicial. Debe ser grueso, mínimo del groso del cono principal.
• Cemento de consistencia cremosa.
• Primero se lleva el cemento con la lima memoria y se hace girar en sentido antihorario.
• Cono principal → Condensador con movimientos de lateralidad → conos accesorios (preferiblemente de 20 porque los de 15 se doblan) → hasta que el condensador casi no entre en el conducto.
• Se toma la Rx de control de compactación.
• Condensador de Mortenson, caliente, para compactar la entrada del conducto. En forma de corte. Que este condensador quede solo en la entrada del conducto, de lo contrario al cortar puede traerse todo el material de obturación.

La consistencia del cemento debe ser fluida (pasta cremosa suave), pequeño movimiento con gutapercha para eliminar espacios que tengan buen sellado apical. El espaciador llega hasta 1 o 2 mm antes. Se deben asegurar los primeros 5 mm.

¿Por qué se debe introducir el cono justo después de sacar el compactador?
Porque si sacamos el compactador y empezamos a embadurnar cuando lo vamos a colocar no va a entrar, se llama compactación lateral porque él va a ir lateralmente adaptando la gutapercha, entonces cuando sacamos el compactador si nos tardamos se cierra el espacio.

En el conducto debe haber más material sólido (gutapercha) que cemento. A veces hay fluidez del cemento en la porción apical, eso lo llaman a veces un muf de cemento, puede provocar dolor post operatorio al paciente. Compactador fino para controlar la longitud o grado en que debe quedar la gutapercha.

Una vez que terminemos de obturar se coloca ionómero o resina fluida en el piso de la cámara para crear una barrera adicional a cualquier filtración coronaria que pueda haber. Si se va a dejar algún tipo de provisional lo ideal sería vidrio para que luego se rebaje y se coloque resina a menos que el paciente necesite un espacio para perno, se debe colocar una torunda pequeña y la mayor cantidad de sellado coronario para que eso no se filtre hasta que llegue a la parte protésica que le van a hacer.

Sellado hermético de los conductos radiculares

El sellado coronal juego un papel fundamental dentro del éxito de la terapéÚtica endodóntica.