Leucemias y Linfomas en Pediatría: Clasificación, Pronóstico y Tratamiento

Leucemias

Diagnóstico: hemograma, morfología de sangre periférica y aspirado de médula ósea (MO).

Leucemia linfoblástica aguda (LAL)

Clasificación FAB: L1, L2 y L3.

• L1: es la forma más frecuente y tiene buen pronóstico. Células pequeñas, citoplasma escaso y núcleo regular.
• L2: células de mayor tamaño y heterogéneas, citoplasma abundante, núcleo irregular y nucléolos prominentes.
• L3 (Burkitt): células morfológicamente similares a L2, con citoplasma vacuolizado.

Citogenética

1. Hiperploidía (>50 cromosomas): pronóstico favorable.
2. Hipoploidía (≤45 cromosomas): pronóstico desfavorable.

Alteraciones cromosómicas

• t(1;19)(q23;p13): pronóstico pobre.
• t(9;22)(q34;q11): cromosoma Filadelfia, gen BCR/ABL. Pronóstico desfavorable. Representa el 3-5% de las LAL pediátricas y el 95% de las leucemias mieloides crónicas.
• t(12;21): gen TEL/AML1. Fenotipo B común. Pronóstico favorable.
• t(4;11)(q21;q23): gen ALL1/MLL. Leucocitosis, organomegalias y afectación del SNC. Morfología L2 y fenotipo pro-B (CD10). Pronóstico desfavorable.
• t(8;14): gen MYC/IgH. Asociado a enfermedad extramedular y frecuente afectación del SNC. Morfología L3 y fenotipo B maduro. Pronóstico favorable.

Estratificación de riesgo

• Bajo riesgo: edad 1-10 años, leucocitos <50.000/µL, sin hipoploidía, sin t(9;22) ni t(4;11). Hiperploidía o t(12;21).
• Alto riesgo: edad <1 año o >10 años, leucocitos >50.000/µL, hipoploidía, t(9;22) o t(4;11), fenotipo pre-B, T o B maduro.

Tratamiento de la LAL

• Inducción (4-6 semanas): hasta lograr la remisión completa (RC). Quimioterapia sistémica e intratecal: prednisolona + vincristina + otro fármaco (daunorrubicina, asparaginasa o ciclofosfamida).
• Consolidación: con o sin intensificación. Fármacos sistémicos que atraviesen la barrera hematoencefálica (BHE) para consolidar la remisión y erradicar la enfermedad mínima residual. Metotrexato y citarabina.
• Tratamiento del SNC: fármacos que atraviesen la BHE (metotrexato IV) o quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina, hidrocortisona).
• Quimioterapia de mantenimiento (2-3 años): mercaptopurina diaria y metotrexato semanal. Refuerzos con corticoides, vincristina y asparaginasa.

Leucemia mieloide aguda (LAM)

Alteraciones cromosómicas

• t(8;21): presencia de bastones de Auer. Asociada a M2, también en M1 y M4. Pronóstico favorable.
• t(15;17): M3 (promielocítica), con alteración de la coagulación. La rotura del cromosoma 17 afecta siempre al gen del ácido retinoico; tratamiento dirigido con supervisión muy estrecha. Pronóstico favorable.
• inv(16): M4 con eosinofilia. También en M1 y M2. Pronóstico favorable.
• t(9;11): pronóstico intermedio.

Estratificación de riesgo

• Bajo riesgo: sin enfermedad extramedular; morfología M1, M2, M4Eo; t(8;21), inv(16), t(16;16).
• Alto riesgo: con enfermedad extramedular; M4, M5, M6, M7; cariotipo normal en MO.

Tratamiento de la LAM

Remisión completa en el 75-90% de los casos. En la LAM M3 se utiliza tratamiento con ácido transretinoico.

• Inducción: citarabina, antraciclinas y etopósido.
• Consolidación: poliquimioterapia intensiva, que produce aplasias prolongadas, por lo que requiere tratamiento de soporte.
• Quimioterapia intratecal: citarabina y metotrexato.

Linfomas

Linfomas no Hodgkin (LNH)

Tipos principales:

1. Linfoma de células pequeñas no hendidas (30%): linfoma de Burkitt. Se considera LAL tipo L3 cuando la MO está invadida en más del 25%. La translocación afecta al gen c-MYC.
2. Linfoma linfoblástico (LL) (40%): el 95% deriva de linfocitos T inmaduros. LL y LAL son la misma entidad: si los blastos son ≥25% se clasifica como LAL; si son <25%, como LL estadio IV.
3. Linfoma anaplásico de células grandes: puede ser de estirpe B, T o indiferenciado. Suele ser extranodal.
4. Linfoma difuso de células B: afecta abdomen, cabeza, cuello, hueso y SNC. El linfoma mediastínico deriva de las células B del timo.

Clínica

Abdominal (40%), mediastínica (30%), cabeza/cuello (5-10%), ganglios linfáticos periféricos (25%) y SNC (poco frecuente).

Diagnóstico

Debe ser rápido por el alto grado de malignidad en niños. Biopsia ganglionar, aspirado medular y extensión de sangre periférica, LCR, TAC de tórax y abdomen.

Retinoblastoma

Es el tumor intraocular más frecuente en la infancia (el tumor orbitario más frecuente es el rabdomiosarcoma). Se debe a una mutación del gen RB1.

• Clínica: leucocoria (reflejo blanco pupilar), estrabismo y ausencia del reflejo rojo.
• Origen: retina.
• Crecimiento: si crece hacia el humor vítreo, es exofítico; si crece bajo la retina, es endofítico.