Intoxicaciones Farmacológicas y Agentes Metahemoglobinizantes: Fisiopatología y Tratamiento Clínico

Agentes Metahemoglobinizantes

Agentes con capacidad metahemoglobinizante:

• Aminoderivados de hidrocarburos aromáticos: anilina, fenacetina, benzocaína, sulfonamidas.
• Nitroderivados de hidrocarburos aromáticos: nitrobenceno.
• Antipalúdicos sintéticos: primaquina.
• Fármacos antileprosos que derivan de la dapsona: derivados de las sulfonamidas.
• Antisépticos: permanganato potásico.
• Derivados del benzol: disolventes.
• Insecticidas: naftalina.
• Gas incoloro: arsenamina.
• Plaguicida: cloratos.
• Nitratos y nitritos: nitritos por vía IV, nitrito de amilo.
• Azul de metileno (a dosis > 7 mg/kg).

Mecanismo de Acción (MA)

Los agentes metahemoglobinizantes transforman la hemoglobina del hematíe en metahemoglobina. La hemoglobina está sometida constantemente a agentes oxidantes que la transforman en metahemoglobina. Los agentes metahemoglobinizantes poseen la capacidad de lograr la transformación, mediante un proceso oxidativo, del núcleo ferroso de la hemoglobina en hierro trivalente, transformando en consecuencia la hemoglobina en metahemoglobina. Deben sus efectos tóxicos a la menor capacidad de transporte de O₂ de la metahemoglobina, dando como resultado la instauración de hipoxia.

Manifestaciones Clínicas (MC)

• A concentraciones altas: cianosis de color gris pizarroso.
• Con tasas de metahemoglobina entre el 20-30%: disnea, taquicardia, vértigos, náuseas.
• Con tasas de metahemoglobina entre el 55-60%: coma.
• Con tasas de metahemoglobina > 70%: fallecimiento.
• Si hay hemólisis asociada: ictericia, anemia, hemoglobinuria con insuficiencia renal aguda.

Tratamiento

• Despojar al paciente de los vestidos y calzado, cuando el tóxico sea un tinte, y realizar el lavado cutáneo.
• Evacuación gástrica si la vía de entrada es oral: administrar purgante salino y carbón activado.
• Antídotos: Azul de metileno, ácido ascórbico (en personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
• Exanguinotransfusión: está indicada en ausencia de respuesta al azul de metileno y en coma profundo relacionable con la metahemoglobina.

Intoxicación por Otros Fármacos

Cloroquina (Antimalárico)

Mecanismo de Acción (MA)

Estabilizan las membranas del aparato cardiovascular, comportándose como un antiarrítmico de la clase I.

Manifestaciones Clínicas (MC)

Alteraciones neurológicas, visuales y sordera. Puede desarrollarse un edema pulmonar no cardiogénico y arritmias.

Tratamiento

En intoxicaciones leves está indicado el carbón activado por vía oral. En las intoxicaciones moderadas y graves es fundamental el tratamiento de los problemas cardiocirculatorios: un simpaticomimético en el shock y en el paro circulatorio, bicarbonato sódico si se produce un bloqueo A-V, y cardioversión ante una taquicardia o fibrilación ventricular. En las intoxicaciones graves, el diazepam, asociado a ventilación mecánica y apoyo hemodinámico con adrenalina, puede reducir la mortalidad.

Colchicina (Antigotoso)

Mecanismo de Acción (MA)

Es un potente inhibidor de la mitosis celular. Por su unión reversible con la tubulina citoplasmática impide su polimerización dentro de los microtúbulos celulares, quedando inhibida la metafase de la división celular.

Manifestaciones Clínicas (MC)

En una ingesta potencialmente tóxica: predomina náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal difuso, asociándose a hipovolemia, delirio y convulsiones por edema cerebral. Todas son lesiones graves que pueden aparecer en un plazo de 24-72 horas, pudiendo constituir un fallo multiorgánico.

Tratamiento

Inespecífico: medidas generales de apoyo. Específico: vaciado gástrico, carbón activado por vía oral en dosis múltiples.

Digoxina (Antiarrítmico)

Mecanismo de Acción (MA)

Inhibe la ATPasa de la membrana celular, impidiendo el transporte activo de cationes y el mantenimiento de la diferencia de potencial transmembrana. A dosis terapéuticas: disminuye el automatismo, prolonga el período refractario y disminuye la conducción nodal. A dosis tóxicas: aumenta la actividad simpática y genera arritmias.

Manifestaciones Clínicas (MC)

Alteraciones digestivas y cardiovasculares.

Tratamiento

Intoxicación aguda: jarabe de ipecacuana o el lavado gástrico. Intoxicación grave: tratamiento antidótico con anticuerpos antidigital (Fab). Son anticuerpos específicos que invierten los efectos arritmogénicos de la digital al unirse al fármaco y sacarlo de sus receptores. Es un complejo digital-antidigital atóxico, tiene una vida media muy corta y se elimina por orina. Está indicado cuando está en peligro la vida, por arritmias o alteraciones hemodinámicas que no responden al tratamiento habitual.

Isoniazida (Antituberculoso)

Mecanismo de Acción (MA)

Provoca una eliminación renal de piridoxina (vitamina B6) y, consecuentemente, un bloqueo en la producción del neurotransmisor GABA, induciendo un cuadro convulsivo grave. Además, bloquea el paso de lactato a piruvato, produciéndose una acidosis láctica.

Manifestaciones Clínicas (MC)

Vértigo, visión borrosa, síndrome anticolinérgico, convulsiones, acidosis metabólica e hipotensión.

Tratamiento

Sintomático: lavado gástrico con carbón activado y bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica (evitando mezclarlo con piridoxina). Antídoto: vitamina B6 (piridoxina).

Teofilina (Antiasmático)

Mecanismo de Acción (MA)

Se han propuesto diversos mecanismos para explicar los efectos de la teofilina:

• A nivel celular: relajante de la musculatura lisa e inhibidor de los mediadores inflamatorios liberados por los mastocitos.
• A nivel metabólico: hiperglucemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.
• A nivel cardiocirculatorio: efecto inotrópico y cronotrópico positivo.

Manifestaciones Clínicas (MC)

Alteraciones gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicas y metabólicas.

Tratamiento

• Inespecífico: medidas generales de apoyo. Arritmias cardíacas: alfa-bloqueante o verapamilo. Cuadro convulsivo: benzodiacepinas y fenobarbital. Manifestaciones digestivas: metoclopramida, domperidona y ondansetrón. Es primordial la corrección de las alteraciones del medio interno (hipocalemia, hipocalcemia).
• Específico: vaciado gástrico precoz, carbón activado en dosis repetidas, hemoperfusión y hemodiálisis.