Insuficiencia Respiratoria: Causas, Consecuencias y Manifestaciones

Insuficiencia respiratoria

Fracaso del aparato respiratorio a la hora de realizar el intercambio gaseoso. Puede ocasionar una insuficiencia parcial, definida por una hipoxemia o descenso de la presión parcial de O₂ (PaO₂) en sangre arterial por debajo de los 60 mmHg; o un insuficiencia total, en la que, además de la hipoxemia se presenta hipercapnia, que es el aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) por encima de 45 mmHg.

Causas de la insuficiencia respiratoria

Hipoventilación alveolar. Los pulmones suelen estar sanos y el problema lo causaría:

1. Afectación del sistema que se encarga de movilizarlos (alveolos) (depresión del centro respiratorio por lesión del SNC, apnea del sueño, drogas, alteraciones en las neuronas motoras, miopatías);
2. Limitación de la expansión pulmonar (problemas de la caja torácica por escoliosis, traumatismos, obesidad);
3. Obstrucción de la vía aérea (cuerpo extraño). En esta forma de insuficiencia aumenta la hipoxemia y la hipercapnia.

   Alteraciones que rompen el equilibrio de la relación ventilación/perfusión:

   1. Disminución de la ventilación por estenosis de la vía aérea con lo que llega menos aire al alveolo (ej: EPOC, asma); o ser incluso nula si los alveolos se colapsan (ej: atelectasia), o su espacio lo ocupa otra sustancia (ej: condensación pulmonar). En este caso llega la sangre al alveolo pero no el aire que debería aportar el O₂.
   2. Disminución de la perfusión por obstrucción de alguna de las arterias que irrigan el pulmón (ej: embolia pulmonar). La ventilación podría ser normal, por lo que llega aire pero no la sangre que debería transportar el O₂, por lo que aumenta la hipoxemia mientras que la PCO₂ puede ser normal o baja (si las zonas sanas del pulmón compensan el trastorno).
   • Alteraciones de la difusión alveolocapilar. Puede ser anormal por:

   Aumento del grosor de la membrana alveolocapilar, llamado también bloqueo alveolocapilar (ej: edema); Por reducción de la superficie de contacto aire-sangre (ej: enfisema). En esta forma de insuficiencia aumenta solo la hipoxemia, ya que el CO₂ es más difusible que el O₂ y puede atravesar la membrana engrosada.

   situaciones en las que a pesar de ser normal la función respiratoria se produce hipoxemia

   cuando disminuye el O₂ en el aire (ej: grandes alturas); cuando se produce una comunicación anormal entre el corazón izdo. y dcho. mezclándose sangre venosa y arterial, lo que disminuye la PaO₂ de las arterias (shunt anatómico por cardiopatías congénitas).

   Consecuencias y manifestaciones de la insuficiencia respiratoria

   Hipoxia. Es el estado caracterizado por el déficit de O₂ a los tejidos o por la incapacidad de estos para utilizarlo. Habría por tanto cuatro tipos de hipoxia:

   Anémica: la sangre no puede transportar O₂ por déficit de hemoglobina -en este caso la PO₂ es normal (por ej: anemias)-, o de su capacidad para transportarlo.

   Hipoxémica: la oxigenación de la sangre es insuficiente, descendiendo la PO₂(ej: patologías respiratorias crónicas, grandes alturas, shunt).

   Circulatoria: no llega la sangre al tejido debido a una isquemia o a una insuficiencia cardíaca; la PO₂ es normal.

   Histotóxica: tanto la cantidad de sangre que llega al tejido como su contenido en O₂ es normal, pero éste no es aprovechado por la célula (ej: intoxicación por cianuro).

   Cianosis. Puede haber una cianosis de tipo central (toda la sangre arterial se ve afectada, ej: intoxicación por CO), o de tipo periférico (afecta en especial a la sangre de los capilares, ej: isquemia).

   Hipercapnia. Consecuencias: aumento de la acidosis respiratoria, afectaciones neurológicas (hipertensión intracraneal, estado confusional, astenia, etc.), alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipertensión arterial, disminución de la contractibilidad miocárdica con riesgo de insuficiencia circulatoria, etc.).

   1.3 Tos. Tipos: a) Seca, en la que no se expectora nada. b) Productiva, que se acompaña de expectoración, por lo que actúa como mecanismo de protección; las características del material expectorado pueden indicar posible patología, ej: expectoración purulenta amarilla o verdosa (infección), hemoptisis (cáncer, absceso, tuberculosis,...). c) Persistente, que dura más de tres semanas siendo sus causas el tabaquismo, EPOC,...

   1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC). Los principales síntomas serían:

   Disnea: es el más importante.

   Tos crónica: con frecuencia matutina; puede ser intermitente.

   Expectoración: abundante y generalmente de color claro.

   Manifestaciones extrapulmonares: pérdida de peso y desnutrición, atrofia muscular, depresión, intolerancia al ejercicio, anemia o patología cardiovascular.

   Asma bronquial. Pueden ser específicos, en este caso hablamos de asma extrínseco o alérgico (pólenes, ácaros, pelo de animales, hongos, conservantes de alimentos,...); o pueden ser inespecíficos, lo que constituye un asma intrínseco o idiopático (aire frio, ejercicio, estrés emocional,...). Manifestaciones. Se produce una hiperactividad bronquial, ataque de asma, en la que la vía se estrecha por el broncoespasmo, el edema y el tapón de moco. Se producen sibilancias, disnea, opresión torácica, tos seca (sin expectoración) y prolongación del tiempo espiratorio como resultado de la obstrucción progresiva de la vía aérea. Si la insuficiencia respiratoria es importante se presenta hipoxemia, ansiedad y cianosis. Los casos severos se acompañan de complicaciones (neumotórax, neumonías, arritmias,...).

   Bronquiectasias. Se pueden clasificar en a) Localizadas: afectan solo a una parte del pulmón y suelen ser causadas por una obstrucción local; b) Difusas: dañan una zona más amplia y suelen ser causadas por neumonías, tuberculosis, virus, inhalación de sustancias irritantes,...

   Atelectasias. Mecanismos: Obstrucción de un bronquio: Por secreciones espesas o un tumor. Defecto del surfactante: al desaparecer este, los alveolos se colapsan. Este mecanismo se da en la embolia pulmonar o en el distrés respiratorio. Compresión de los alvéolos: causado por líquido o aire contenido en la pleura (ej: derrame pleural, neumotórax).

   Neumotórax. Tipos: Cerrado: La comunicación se cierra después de haber pasado cierta cantidad de aire. Es el más habitual. Abierto: La comunicación se mantiene abierta (ej: heridas graves en pared torácica). Valvular o hipertensivo: la comunicación se comporta como una válvula que permite la entrada de aire pero no su salida. Esto provoca una presión elevada en la cavidad pleural que colapsa el pulmón y empuja el corazón hacia el lado opuesto (ej: puede causar ¯ del gasto cardíaco). Si no se trata podría causar la muerte en pocos minutos.

   Hipertensión pulmonar. Es el incremento de la presión hidrostática en el interior de la arteria o de la vena pulmonar

   Tromboembolismo pulmonar. Tipos: Respiratorias: alteración en la relación ventilación/perfusión por un aumento del espacio muerto alveolar (domina la v sobre la p); broncoconstricción refleja secundaria; hiperventilación; hipoxemia y pérdida de surfactante (por cese de aporte sanguíneo a los alveolos), que origina atelectasias. Cardiovasculares: Se produce una oclusión arterial con la consiguiente sobrecarga del ventrículo derecho que conduce a insuficiencia cardiaca derecha.

   Neumonía. Bacteriana: es la más común y grave. El germen más frecuente es el neumococo (o streptococcus pneumoniae), que afecta en especial a las personas mayores en invierno. Además estarían el staphylococcus aureus, haemophilus influenzae, legionella pneumophila, mycoplasma y Chlamydia pneumoniae. Vírica: los más frecuentes son el virus de la influenza A y B (gripe). Comienzan provocando una bronquitis que puede extenderse originando una neumonía. También es común el virus sincicial, en especial en bebes. Fúngica: causada por hongos como el pneumocystitis carinii

   Tuberculosis(TBC). En la tuberculosis pulmonar, las manifestaciones son similares a las de una neumonía. En pacientes con fragilidad inmunitaria provoca tos severa, expectoración (puede ser hemoptoica), disnea, pérdida de peso, malestar y fiebre. Se puede producir destrucción del tejido pulmonar (cavernas de hasta 15cm.). Cuando es extensa dificulta la función de los pulmones y la persona puede morir de insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar,...

   • En la tuberculosis extrapulmonar (o diseminada) el bacilo se extiende por distintos órganos. Es frecuente en pacientes con VIH. La clínica dependerá de la localización:
   • Pleural. Derrame, tos, dolor en costado, fiebre, fatiga.
   • Ganglionar. La manifestación dependerá de la localización del ganglio afectado, siendo el más frecuente el del cuello (repercusión mediastinal).
   • Osteoarticular. Puede producir una artritis monoarticular purulenta en cadera, rodilla, codo, etc. con la clínica correspondiente (abscesos, dolor, fiebre,...). Si afecta a las vertebras puede dañar la médula.
   • Abdominal. Ascitis, fiebre, pérdida de peso, dolor al tacto, diarrea, etc. Puede producirse una peritonitis tuberculosa.
   • Hepática. Hepatoesplenomegalia, ictericia, nauseas, ascitis, fiebre, etc.
   • Genitourinaria. Pielonefritis (con afectación función renal), cistitis, estenosis uretral, cólicos, disuria, hidrocele, fiebre, pérdida de peso, etc.
   • Pericárdica. Derrame pericárdico con trastornos de la función cardíaca, disnea de esfuerzo, dolor torácico, hepatomegalia, etc.
   • Meníngea. Cefalea, alteraciones de conciencia (de estupor a coma), lesiones en pares craneales, trastornos convulsivos, problemas de conducta, etc.
   • Miliar. Es una tuberculosis hematógena con alto riesgo de diseminación, por lo que afecta a varios órganos a la vez. Además de fiebre.