Inmunodeficiencias Primarias y Vacunología Clínica: Fundamentos y Trastornos del Crecimiento

Inmunodeficiencias Primarias (IDP)

El sistema inmunitario se divide fundamentalmente en dos ramas:

• Inmunidad innata: Fagocitos y sistema del complemento.
• Inmunidad adaptativa: Humoral (mediada por anticuerpos) y celular (mediada por linfocitos T).

Concepto: Las inmunodeficiencias primarias son trastornos originados por mutaciones genéticas que codifican diversos componentes del sistema inmune. Más del 50% de las IDP afectan específicamente a la inmunidad humoral.

Clínica General

Las manifestaciones clínicas principales incluyen:

• Infecciones de repetición
• Autoinmunidad
• Alergia
• Neoplasias

Clasificación de las IDP

• IDP tipo humoral: Predominio de infecciones respiratorias.
• IDP combinada: Retraso en el crecimiento, infecciones oportunistas y diarrea crónica.
• Defectos del sistema fagocítico: Predisposición a infecciones por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
• Defectos del sistema del complemento: Infecciones por Neisseria (sepsis y meningitis) y tendencia a vasculitis.

Inmunodeficiencia Combinada Grave (IDCG)

Es la forma más grave de presentación, caracterizada por la alteración profunda de la inmunidad humoral y celular. Suele manifestarse en los primeros 6 meses de vida.

Tratamiento: El único tratamiento curativo y efectivo es el trasplante de médula ósea (TMO) o la terapia génica. Está estrictamente contraindicado administrar vacunas con virus atenuados y se debe realizar profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii.

Agammaglobulinemia Ligada al Cromosoma X (Enfermedad de Bruton)

Consiste en un defecto de la enzima tirosincinasa que impide la maduración de los linfocitos B y la formación de anticuerpos. Los pacientes permanecen asintomáticos durante los primeros 6 meses de vida gracias a los anticuerpos maternos, pero posteriormente desarrollan:

• Infecciones sinopulmonares de repetición
• Infecciones por enterovirus y Giardia lamblia

Tratamiento: Terapia de sustitución con gammaglobulina humana por vía intravenosa o subcutánea.

Déficit Selectivo de IgA

Es la inmunodeficiencia primaria más frecuente (con una prevalencia estimada de 1/400 - 1/3000). Aproximadamente el 70% de los pacientes son asintomáticos.

Clínica: Infecciones respiratorias de vías altas de repetición y giardiasis intestinal.

Tratamiento: Profilaxis antibiótica. Es fundamental vigilar las reacciones adversas durante la transfusión de hemoderivados por el riesgo de anafilaxia. Puede asociarse a déficit de IgG2, lo que empeora el pronóstico clínico.

Inmunodeficiencias Asociadas a Defectos en la Defensa Inespecífica

Enfermedad Granulomatosa Crónica

Trastorno caracterizado por la alteración de la capacidad oxidativa de los granulocitos. Su herencia es predominantemente ligada al cromosoma X (60-70% de los casos).

Clínica: Infecciones bacterianas y fúngicas recurrentes que afectan principalmente a piel, ganglios linfáticos, pulmones, hígado y huesos.

Tratamiento: Profilaxis antimicrobiana y trasplante de precursores hematopoyéticos.

Déficit de Adhesión Leucocitaria (LAD)

Alteración de la adhesión endotelial que provoca una inadecuada extravasación leucocitaria, causada por una deficiencia de la integrina CD18. Se caracteriza analíticamente por una leucocitosis marcada.

Clínica: Cicatrización defectuosa (con retraso en la caída del cordón umbilical), periodontitis y gingivitis severas, así como infecciones con necrosis cutánea.

Tratamiento: Profilaxis antibiótica y trasplante de médula ósea (TMO).

Vacunología y Profilaxis Inmunológica

El objetivo principal de la vacunación es la neutralización de los patógenos.

• Respuesta frente a antígenos de carbohidratos (HC): Es muy pobre y de corta duración, ya que está mediada exclusivamente por linfocitos B sin colaboración T.
• Respuesta frente a proteínas: Es intensa y duradera, fuertemente mediada por IgG.

Tipos de Vacunas

• Vacunas Atenuadas (Vivas):
  • Víricas: Varicela, fiebre amarilla, polio oral (VOP), rubeola, parotiditis y sarampión.
  • Bacterianas: Fiebre tifoidea oral, BCG y cólera oral.
• Vías de administración especiales: Vía oral para polio, fiebre tifoidea y cólera; vía intramuscular (I.M.) para las hepatitis.

Efectos Adversos (EA) y Contraindicaciones

La vacuna DTPa presenta mayor reactogenicidad local y sistémica, mientras que la BCG suele cursar con mínimas reacciones locales.

Contraindicaciones absolutas de vacunas vivas atenuadas: Fiebre elevada, alergias previas graves, inmunodeficiencias primarias o adquiridas, leucemia, linfoma, neoplasias generalizadas, pacientes en tratamiento inmunosupresor, niños trasplantados y gestantes. La polio oral está contraindicada si se convive con personas inmunodeprimidas.

Contraindicaciones de vacunas inactivadas: Fiebre moderada/alta y antecedentes de reacciones alérgicas graves previas.

Calendario de Vacunación

• Sistemáticas: DTPa, poliomielitis, triple vírica, hepatitis B, meningococo C y Haemophilus influenzae b (Hib).
• Sistemáticas no universales: Neumococo y virus del papiloma humano (VPH).
• Recomendadas: Varicela, rotavirus, hepatitis A y gripe.

Trastornos del Crecimiento: Talla Baja y Talla Alta

Talla Baja

Criterios e indicaciones de tratamiento con Hormona de Crecimiento (GH):

• Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) sin recuperación ponderoestatural
• Insuficiencia Renal (IR)
• Síndrome de Turner
• Mutaciones en el gen SHOX
• Déficits clásicos de GH

Talla Alta y Síndromes Asociados

• Síndrome de Klinefelter: Caracterizado por hipogonadismo y ginecomastia (cariotipo 47,XXY).
• Síndrome del X frágil: Causado por expansión de tripletes CGG, asociado a discapacidad intelectual.
• Otras alteraciones cromosómicas: Cariotipos 47,XXY / 47,XYY y 48,XXYY (con hábito eunucoide).
• Síndrome de Sotos: Mutación en el cromosoma 5 (gen NSD1).
• Trisomía de los brazos cortos del cromosoma 20.
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: Afectación renal y sobrecrecimiento.
• Síndrome de Marfan (Herencia autosómica dominante): Insuficiencia mitral, dilatación aórtica, pectum excavatum, escoliosis y luxación del cristalino.
• Homocistinuria: Trastorno metabólico del tejido conectivo.