Injerto de piel: tipos, clasificación e indicaciones

Injerto de piel

Injerto: es un tejido que se separa completamente de una zona del organismo, privándolo de su aporte sanguíneo, para ser trasplantado a otra zona. Puede proceder de piel, dermis, tejido subcutáneo, fascia, tendones, vasos, cartílago o hueso.

Clasificación del injerto de piel

Los injertos de piel se clasifican según su origen biológico, su espesor y su forma.

Según el origen biológico

• Autoinjerto (autólogo): tejido del mismo individuo.
  • Definitivo: cubre la herida de forma permanente.
  • Temporal: disminuye la penetración de bacterias, reduce la evaporación, el dolor, la pérdida de agua, el calor y de proteínas. Estimula la vascularización, prepara el autoinjerto y estimula la epitelización de la zona donadora. También puede emplearse la membrana amniótica humana como apósito temporal.
• Homoinjerto / Aloinjerto (temporal): tejido de un individuo distinto de la misma especie. Regla de oro: para cobertura temporal prolongada de heridas por quemadura abierta y limpia. Rechazo no quirúrgico a los 7-14 días. Procede de cadáver, no más de 18 horas postmortem; conservación de 2-3 semanas.
• Isoinjerto: injerto entre gemelos univitelinos; no debe rechazarse.
• Xenoinjerto o heteroinjerto (temporal): tejido de un individuo de otra especie (cerdo, tilapia, rana).
  • Piel de cerdo: cobertura temporal para proteger quemaduras de segundo grado superficial hasta su reepitelización; cobertura temporal de heridas limpias en granulación previo al autoinjerto. No debe colocarse sobre superficies necróticas o densamente contaminadas. En quemaduras de tercer grado desbridadas, debe cambiarse cada 3-7 días para evitar infección. Presentaciones: fresco, liofilizado y glicerolizado.
  • Piel de rana: rana Catesbiana (bullfrog).
  • Piel de tilapia: se mantiene aproximadamente 14 días; se retira en quemaduras de segundo grado intermedio, no en tercer grado.
• Membrana amniótica: favorece la angiogénesis y la densidad capilar. Presenta pobre adhesión a la herida y necesita apósito secundario por su fragilidad. Efectos secundarios: licuefacción y promoción de infección por crecimiento bacteriano. Prevenir ETS (cesárea).
• Cultivo de queratinocitos: utilizado para el cierre definitivo en quemados masivos.
  • Desventajas: necesita 3-4 semanas para obtener láminas grandes; son frágiles y obligan a inmovilizar; escasa indicación de prendimiento; contractura y cicatriz subóptima; pobre resistencia a traumatismos; costo elevado.
  • Proceso: toma de biopsia, disociación celular enzimática (tripsina), dermis descartada, cultivo a 37 °C; láminas multicapa listas para aplicar en 3-4 semanas.

Según su forma

• Laminares largas
• Estampillas: pequeños segmentos
• Mallado: 1:1, 1:2, 1:5 (drenaje); 1:3 y 1:6 (extendido)

Según su espesor

Injerto dermo-epidérmico:

• Espesor parcial:
  • Delgado (1/3 de dermis; Ollier-Thiersch: 0.25-0.30 mm).
  • Mediano (recomendado) (Blair-Brown: 0.30-0.50 mm).
  • Grueso (hasta 3 cm de profundidad; epitelización problemática; Padgett: 0.50-0.65 mm).
• Espesor total: Wolfe-Krause 0.65-1.5 mm (párpado); estéticamente mejor que Pierl parcial.

Indicaciones: cobertura de defectos grandes sin exposición de estructuras nobles (vasos, tendones, hueso); quemaduras, post fascitis necrotizante, post celulitis, úlcera varicosa; reemplazo de mucosas; duramadre expuesta, pericardio, pleura.

Se obtienen con dermatomo (Brown, Padgett, Zimmer, Zilver manual), hoja de afeitar. Reepiteliza.

Supervivencia del injerto

Depende del lecho: debe estar bien vascularizado, limpio, sin fibrina, sin tejido necrótico y sin infección. Equilibrio bacteriano menor de 10^5 microorganismos/g de tejido. Equilibrio sistémico: sin corticoides, sin insuficiencia arterial, venosa, diabetes mellitus ni hipertensión.

Depende de la técnica quirúrgica: eliminar el tejido de granulación y cuidar la hemostasia. Debe existir buen contacto entre injerto y lecho: sin hematoma, sin desplazamiento ni tensión.

Nutrición del injerto

1. Circulación plasmática (primer contacto): imbibición; el injerto absorbe líquido plasmático del lecho; se forma una red de fibrina y adherencia.
2. Inosculación de vasos (48 h): los vasos se alinean (kissing capilaris).
3. Revascularización (a partir del 5.º día): anastomosis de vasos; el injerto prende.

Elementos que aceptan injerto

Pueden recibir injerto: tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio, tendón, cartílago, hueso esponjoso, peritoneo, epiplón, pericardio, pleura y meninges. Aunque prenda, es recomendable un colgajo cuando sea posible.

No aceptan injerto: hueso compacto, tendón sin peritendón, cartílago y zonas irrigadas deficientes.

Contracción

• Contracción 1: después de la toma, por fibras elásticas en la dermis (injerto de piel parcial, IPP).
• Contracción 2: después del prendimiento, entre los 10 días y los 6 meses, por tejido cicatricial del lecho (IPP).

Consecuencias: retracción, pigmentación y resultado poco estético.

Mallado

El injerto sin mallar es mejor. El mallado es aplicable al IPP y tiene como finalidad cubrir más área, en superficies irregulares o cuando hay dudas sobre la calidad del lecho; drena mejor.

Contras: mayor susceptibilidad a infección y desecación; fibrosis y estética pobre.

Zona dadora

Se toma piel de espesor parcial (puede volver a tomarse a los 14 días), dejando parte de la dermis. Epitelización desde los bordes (0.5 cm), islas de membrana basal y faneras. Debe estar siempre limpia.

Localización ideal: accesible para la toma, con mayor cantidad de piel disponible, con porcentaje de grasa adecuado y que pueda ocultarse.

Manejo del IPP

Epitelización en 14 días. Tratamiento de la zona: rifampicina en spray, cura cerrada (en niños) y apósitos hidrocoloides.

Injerto de espesor total

Se extrae con bisturí; nunca se reepiteliza; el cierre de la zona dadora es limitado.

Localizaciones habituales: inguinal, suprapúbica, infraumbilical, supraclavicular, retroauricular y palpebral superior.

Indicaciones: heridas del rostro, zonas flexo-extensoras (prevenir contractura), plastias de cicatriz retráctil, cara palmar de la mano y pulpejo.