Infecciones Obstétricas y Sepsis Materna: Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento

I. Corioamnionitis e Infección Intraamniótica

La infección intraamniótica se define como la presencia de gérmenes en la cavidad amniótica. La corioamnionitis clínica es el cuadro materno-fetal producido por esa infección, presentándose generalmente durante el trabajo de parto o asociado a la rotura de membranas.

Vías de Infección

• Vía ascendente: Es la más frecuente, desde la vagina y el cérvix hacia las membranas, el líquido amniótico y el feto.
• Otras vías: Vía hematógena, procedimientos invasivos o por continuidad desde otros focos.

Etiología

La etiología frecuente corresponde a una flora polimicrobiana: E. coli, estreptococo del grupo B, anaerobios, Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma, entre otros.

Factores de Riesgo

• Rotura prolongada de membranas.
• Trabajo de parto prolongado.
• Múltiples tactos vaginales.
• Colonización por estreptococo del grupo B.
• Líquido meconial.
• Técnicas invasivas.
• Bajo nivel socioeconómico, ITS, inmunosupresión y malnutrición.

Clínica Clave

• Fiebre materna: ≥ 38 °C.
• Taquicardia materna: > 120 lpm.
• Taquicardia fetal: > 160 lpm.
• Dolor o irritabilidad uterina.
• Líquido amniótico: Purulento o fétido.
• Leucocitosis materna: > 15,000.
• PCR elevada.

Triple I: Se define por fiebre materna más datos adicionales como taquicardia fetal, leucocitosis materna o fluido cervical purulento.

Exámenes Auxiliares

Hemograma, PCR, hemocultivo (si hay sospecha de sepsis), monitoreo fetal y ecografía obstétrica según necesidad. En casos seleccionados, se realiza amniocentesis para estudio de cultivo, Gram, glucosa en líquido amniótico, leucocitos, LDH o interleucina 6.

Manejo Terapéutico

II. Infección Puerperal

La infección puerperal es aquella que aparece después del parto, especialmente durante los primeros días del puerperio.

Fiebre puerperal: Se define como la presencia de temperatura axilar ≥ 38 °C en dos tomas separadas por 6 horas, ocurridas después de las primeras 24 horas posparto.

A. Endometritis Puerperal

Infección bacteriana de la cavidad uterina después del parto. Suele manifestarse entre el día 1 y 10 posparto, con mayor incidencia entre el día 3 y 4.

Manifestaciones Clínicas

• Fiebre y dolor hipogástrico.
• Dolor a la movilización uterina y subinvolución uterina.
• Loquios fétidos o purulentos.
• Metrorragia persistente.

Factores de riesgo: Cesárea, trabajo de parto prolongado y rotura de membranas > 12 horas.

Diagnóstico

Se debe sospechar endometritis si, transcurridas 24 horas posparto, se presentan dos o más de los siguientes criterios:

• Fiebre > 38 °C.
• Dolor uterino.
• Loquios fétidos o purulentos.
• Taquicardia ≥ 100 lpm.
• Subinvolución uterina.

Exámenes

Hemograma, PCR, examen de orina, urocultivo (si se sospecha ITU), hemocultivos (en caso de sepsis), cultivo de loquios (si está disponible) y ecografía (para descartar restos placentarios, abscesos o hematomas).

Tratamiento

Se mantiene el antibiótico EV hasta que la paciente esté asintomática por 48–72 horas. Si la fiebre persiste tras 72 horas, se debe investigar la presencia de restos placentarios, abscesos, hematomas o tromboflebitis pélvica séptica.

B. Mastitis Puerperal

Infección o inflamación mamaria durante la lactancia. Se caracteriza por fiebre alta, dolor sectorial, eritema, induración, malestar general y mialgias.

Se puede utilizar Cloxacilina 500 mg VO cada 6 h por 10 días. En caso de absceso, se procede al drenaje con aguja (si es pequeño) o drenaje quirúrgico (si es grande), sumado al tratamiento antibiótico.

III. Infección del Tracto Urinario (ITU) en el Embarazo

Según el INMP, la bacteriuria asintomática afecta al 2–7% de las gestantes, la cistitis al 1–2% y la pielonefritis al 1–2%. Una bacteriuria no tratada puede evolucionar a pielonefritis en el 20–40% de los casos.

El patógeno más frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella, Proteus y Enterobacter.

• Tamizaje: Urocultivo para bacteriuria asintomática en la primera atención prenatal.
• Diagnóstico: Urocultivo positivo ≥ 100,000 UFC/mL.

Tratamiento: Bacteriuria Asintomática y Cistitis

Nota: Evitar Nitrofurantoína al final de la gestación y TMP/SMX en el primer trimestre y al final del embarazo. Se recomienda urocultivo de control 7 días después de completar el tratamiento.

Pielonefritis

Sospechar ante fiebre ≥ 38 °C, dolor lumbar, náuseas o compromiso general. Se debe tomar urocultivo, iniciar antibiótico empírico y referir a emergencia. El manejo hospitalario incluye hidratación EV, control de diuresis, antipiréticos y monitoreo materno-fetal.

Esquemas posibles: Ceftriaxona 2 g EV cada 24 h, Cefazolina 1 g EV cada 6 h o esquemas con aminoglucósidos según riesgo-beneficio.

IV. Clave Amarilla: Protocolo de Activación

Sospecha de Sepsis

• Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
• Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm.
• Leucocitos > 12,000, < 4,000 o > 10% abastonados.

Con 2 o más criterios + foco infeccioso, se considera sepsis materna.

Shock Séptico

• PAM ≤ 65 mmHg o necesidad de vasopresores.
• Lactato > 2 mmol/L.
• Alteración del sensorio, oliguria o dificultad respiratoria.

Manejo Inmediato (Hora 1)

Iniciar antibiótico EV dentro de la primera hora. Tomar cultivos antes del antibiótico, solo si esto no retrasa el inicio del tratamiento. El antibiótico debe ser empírico y de amplio espectro.

Esquemas Antibióticos por Foco:

• Corioamnionitis: Ampicilina 2 g EV cada 6 h + Gentamicina 5 mg/kg EV cada 24 h. (Si es cesárea, añadir Clindamicina 900 mg o Metronidazol 500 mg cada 8 h).
• Endometritis / Foco uterino: Clindamicina 900 mg EV cada 8 h + Gentamicina 5 mg/kg EV cada 24 h. Si es grave, añadir Ampicilina 2 g cada 6 h.
• Pielonefritis / Sepsis urinaria: Ceftriaxona 1–2 g EV cada 24 h. En shock: Piperacilina-tazobactam 4.5 g EV cada 6–8 h o Meropenem 1 g EV cada 8 h.
• Herida operatoria / Piel: Vancomicina 15–20 mg/kg EV cada 8–12 h + Piperacilina-tazobactam 4.5 g EV cada 6–8 h.
• Foco desconocido o Shock séptico: Meropenem 1 g EV cada 8 h o Piperacilina-tazobactam 4.5 g EV cada 6–8 h.

Reevaluación y Seguimiento

Al minuto 60

Evaluar PA, PAM, FC, FR, SatO₂, temperatura, sensorio, diuresis y lactato. Si la PAM sigue < 65 mmHg o el lactato es > 2 mmol/L, se confirma hipoperfusión o mala respuesta a líquidos.

Hora 1 a 3

• Traslado a UCI o área crítica.
• Iniciar Norepinefrina (1ra línea) o Dobutamina si la PAM < 65 mmHg pese a fluidos.
• Meta: PAM ≥ 65 mmHg y diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h.
• Control del foco: Terminar gestación, drenar abscesos, legrado o histerectomía si es necesario.

A las 3 horas

El paciente debe estar estabilizado con fluidos/vasopresores y el foco séptico debe estar identificado y bajo manejo definitivo. Continuar reevaluación cada 2 horas.