Ictus, Lesió Medul·lar i Parkinson: Cures i Complicacions

Complicacions dels Dispositius Immobilitzadors

Cures de Vigilància i Control

Complicacions Neurovasculars (les 5 "P")

• Valoració vascular perifèrica
• Valoració neurològica perifèrica
• Comparar extremitats

Valoració Neurològica de l'Extremitat Superior

• Nervis radial, cubital i medià
• Abducció, aducció i extensió dels dits
• Oposició dels dits
• Supinació i pronació de la mà
• Mà pèndula
• Avaluar dolor (estirament passiu)

Valoració Neurològica de l'Extremitat Inferior

• Nervis peroneal i tibial
• Flexió dorsal i plantar
• Sensibilitat interdigital (1r i 2n dit)
• Sensibilitat de la planta del peu
• Dolor (estirament passiu)

Infecció

• Control d'exsudat i signes d'infecció
• Evitar la formació de crostes a la zona d'inserció dels claus i agulles
• Protecció dels punts del fixador
• Cura asèptica dels punts d'inserció

Úlceres i Maceració de la Pell

• Inspecció de la pell en els punts de contacte amb el material
• Inspecció de les zones de pressió

Ictus: Definició i Gestió

Desenvolupament ràpid de signes clínics d’alteració focal (global) de la funció encefàlica que dura més de 24 hores o condueix a la mort, sense cap altra causa que la vascular (CIE 9). Gran problema de salut pública. Les malalties cerebrovasculars representen la tercera causa de mort en el món occidental, la primera causa de discapacitat física en adults i la segona de demència.

Factors de Risc No Modificables

• Edat > 55 anys
• Sexe
• Raça
• Història familiar
• Factors genètics
• Nivell socioeconòmic

Factors de Risc Modificables

• Hipertensió arterial
• Consum de tabac
• Patologia coronària i cardíaca
• Diabetis mellitus
• Hiperlipidèmia
• Tractaments hormonals
• Estenosi carotídia
• Obesitat
• Sedentarisme
• Malalties vasculars perifèriques
• Arterioesclerosi

Factors de Risc Probables

• Migranya
• Síndrome de l'apnea obstructiva del son
• Hiperhomocisteïnèmia
• Alcohol i drogues
• Estrès
• Anticonceptius orals
• Patologia cardíaca congènita

Classificació de l'Ictus

Ictus Isquèmic

• Accident isquèmic transitori (< 24 hores)
• Accident cerebrovascular isquèmic

Ictus Hemorràgic

• Hemorràgia intraparenquimàtica
• Hemorràgia subaracnoïdal

Clínica de l'Ictus

• Debilitat que afecta una part del cos (hemiparèsia)
• Pèrdua de visió en un ull, parcial o visió doble
• Pèrdua o dificultat per parlar
• Paràlisi d'una part del cos o cara
• Pèrdua de sensibilitat d'una part del cos o cara
• Inestabilitat, desequilibri, incapacitat per caminar, pèrdua de coordinació
• Vertígens
• Mal de cap intens, sobtat i no habitual
• Qualsevol d'aquests símptomes de manera brusca

Atenció en Fase Aguda

Hospital de referència amb:

• Neuròleg
• Infermeria experta
• Unitat d'ictus
• Unitat de cures intensives
• TC cranial
• Laboratori d'urgències
• Protocols assistencials
• Capacitat de tractar tot el procés assistencial a nivell interdisciplinari

Tractament de la Malaltia Cerebrovascular

Unitats d'Ictus

Redueixen la mortalitat, la dependència funcional i l’hospitalització dels malalts. Reperfusió en menys de 3 hores.

Tractament de l'Ictus Isquèmic (Fase Aguda)

• Estabilitzar funció cardiorespiratòria
• Via aèria
• Oxigenoteràpia (si SpO2 < 92%)
• Control ECG continu
• Control TA
• Diagnòstic neurològic
• Neuroimatge
• Analítica (glucèmia)
• Escala Canadenca o NIHSS

Monitorització Estricta

• Pressió arterial
• Hipoglucèmia, hiperglucèmia
• Temperatura
• Trombosi venosa profunda

Tractament Farmacològic (Fase Aguda)

• Teràpia trombolítica (rTPA)
• Teràpia antitrombòtica (AAS)
• Teràpia anticoagulant (Heparina)
• Teràpia antihipertensiva (Labetalol, Enalapril, Captopril, Urapidil, Nitroprussiat)

Teràpia Trombolítica amb rTPA (Ictus Isquèmic)

(Activador tissular del plasminogen)

• EUA 1996, Canadà 1999, Europa 2002
• Redueix significativament la incapacitat funcional als tres mesos
• Administració en les tres primeres hores
• Risc d'hemorràgia
• El tractament amb rTPA s’ha d’administrar únicament en centres hospitalaris i tan aviat com més aviat es pugui.
• No es pot administrar AAS en les 24 hores següents a l’administració de trombolítics.

Tractament de l'Ictus Hemorràgic

• Intubació/VM
• Cirurgia
• Pacients anticoagulats, trastorns de coagulació
• Maneig de la PA

Valoració i Diagnòstics d'Infermeria en Ictus

Valoració d'Infermeria

• Alteració del nivell de consciència i oclusió de la via aèria
• Constants vitals (hipertensió, taquicàrdia, taquipnea, febre)
• Respiracions irregulars i dificultoses, roncus
• Pèrdua del reflex nauseós/tos
• Disfàgia (Test)
• Absència de peristaltisme
• Estrenyiment, incontinència
• Dèficits sensitius i motors
• Parèsies, paràlisi d'extremitats, espasticitat, flaccidesa
• Prensa de les mans
• Afàsia, disàrtria
• Agnòsies, apràxies, alteracions espacials i de la percepció

Trastorns Emocionals

• Fragilitat emocional
• Irritació, agressivitat
• Ansietat
• Soledat, aïllament
• Funció intel·lectual

Diagnòstics d'Infermeria

Suplència en Activitats Bàsiques de la Vida Diària

• Higiene, moure's, vestir-se, eliminació, evitar perills i alimentar-se
• Seqüència: dins el llit, a la cadira, dret, transferències

Deteriorament de la Mobilitat Física

• Baixa autoestima
• Risc de cansament del cuidador/-a

Deteriorament de la Comunicació

Complicacions Potencials

• Disfàgia
• Incontinència urinària i fecal
• Retenció urinària
• Estrenyiment
• Trombosi venosa profunda
• Depressió
• Dolor

Lesió Medul·lar: Grau i Fisiopatologia

Grau de Lesió Medul·lar

Secció Medul·lar Completa

Interrupció brusca de la medul·la associada a lesió traumàtica (paraplegia, tetraplegia). Pèrdua completa de sensibilitat i força muscular (FM).

Secció Medul·lar Incompleta

Pèrdua mixta d'activitat motora voluntària i de sensibilitat.

Lesió de Neurona Motora Superior (Paràlisi Espàstica)

• Pèrdua de control muscular voluntari
• Espasticitat
• Hiperreflèxia
• Resposta intestinal/vesical reflexa
• Deformitats

Lesió de Neurona Motora Inferior (Paràlisi Flàccida)

• Pèrdua de força muscular
• Paràlisi dels músculs (flàccida)
• Arreflèxia
• Hipoactivitat intestinal/vesical
• Disfunció sexual
• Deformitat

Fisiopatologia de la Lesió Medul·lar

Interrupció de l'aport sanguini, hipòxia tissular, reducció de la pressió d’oxigen, alliberament de metabòlits i substàncies vasoactives i vasoespasme. L'augment d'hipòxia (necrosi) i la compressió de la medul·la i l’extensió de l’edema augmenten el dany isquèmic.

Clínica de la Lesió Medul·lar

Sistema Respiratori

• Pèrdua de funció respiratòria (si >C4)
• Respiració diafragmàtica
• Hipoventilació
• Tos ineficaç

Sistema Cardiovascular

• Vasodilatació perifèrica - Hipotensió
• Hipovolèmia
• Bradicàrdia
• Hipotèrmia
• Paràlisi, flaccidesa, arreflèxia
• Pèrdua de sensibilitat

Sistema Urinari i Intestinal

• Incontinències i retencions

Sistema Tegumentari

• Poiquilotèrmia

Valoració Evolutiva i Impacte Emocional en LM

Valoració Evolutiva

Escales de Frankel

• A. Lesió completa motora i sensitiva.
• B. Lesió completa motora, incompleta sensitiva.
• C. Recuperació motora, força no útil.
• D. Recuperació motora útil i recuperació neurològica completa.

Impacte Emocional: Fases

• Xoc davant l'evidència
• Ansietat, angoixa, pànic, agitació psicomotriu, reaccions psicòtiques
• Intenta trobar el control del seu cos, no controla esfínters, no rep sensacions, té sensacions fantasmes
• Se sent malalta, es deixa cuidar passivament
• Aprèn a viure amb la LM
• Reconèixer el seu cos i relacionar-se amb ell
• Aprèn a relacionar-se amb els altres
• Canvis en autonomia i dependència
• Alta a domicili
• Dificultats reals de viure amb LM
• Por i ansietat
• Integració, adaptació, barreres, marginació, discapacitat

Complicacions Potencials de la Lesió Medul·lar

Complicacions Respiratòries

• Ajudar amb la tècnica de tos assistida
• Col·locació de la mà sobre el diafragma
• Indicar respiracions profundes i que aguanti la darrera
• Indicar tos i empènyer de forma ràpida el diafragma

Hipotensió Ortostàtica

Pèrdua del to vasomotor, disminució del retorn venós i contracció arterial.

Intervencions

• Control de TA
• Mesures antiembòliques
• Aixecar progressivament
• Vigilar polsos perifèrics
• Control de la temperatura de la pell

Disreflèxia Autonòmica

Resposta autònoma exagerada del sistema nerviós simpàtic per sota de la lesió.

Causa

• Estímuls per sota de la lesió

Estímuls

• Retenció urinària
• Fecaloma
• Lesions de la pell
• Menstruació
• Activitat sexual

Clínica de la Disreflèxia

• Hipertensió paroxística
• Bradicàrdia, taquicàrdia
• Sudoració i eritema sobre el nivell de la lesió
• Pal·lidesa de la pell sota el nivell de la lesió
• Cefalea
• Reflex pilomotor sota el nivell de la lesió
• Congestió nasal, visió borrosa, mal gust

Cures de Prevenció i Control de la Disreflèxia

• Control de la TA
• Aixecar la capçalera del llit o asseure el malalt
• Comprovar globus vesical/obstrucció de la sonda
• Vigilar estrenyiment/fecaloma
• Comprovar i retirar estímuls cutanis

La Cadira de Rodes: Ús i Maneig

Què Cal Saber i Ensenyar?

Instal·lació a la Cadira

• Mida de la persona.
• Flexió de 90º de maluc.
• Coixí antiescares.
• No ajuntar els genolls.
• Peus horitzontals sobre el dispositiu sense tensió.
• Ensenyar impulsions amb els braços.

Vigilància de les Prominències Òssies

• Coixí antiescares.
• Roba i calçat adequat per evitar la compressió de les zones amb insensibilitat.

Transferències

• Autonomia en el llit: canviar de postura, rentar-se, vestir-se si cal.
• Autonomia del llit a la cadira i de la cadira al llit.
• Autonomia de la cadira al WC, a la banyera i al cotxe.

Maneig de la Cadira

• Endavant, enrere, girs, desnivells, equilibri.

Malaltia de Parkinson

Clínica de la Malaltia de Parkinson

• Rigidesa muscular
• Bradicinèsia/Acinèsia
• Tremolor de repòs
• Marxa festinada
• Pèrdua de reflexos posturals
• Acatísia
• Hipomímia
• Amímia
• Micrografia
• Pindoleig, Roda dentada
• Postura inestable, en flexió
• Manca de balanceig dels braços, accelerada

Parkinson: Cap a la Manca d'Autonomia

• Debilitat a les cames
• Cansament
• Ensopegades
• Dificultats per pujar/baixar escales
• Coixesa
• Més temps per recuperar l'equilibri
• Caigudes
• Dificultat per moure els dits, les mans, els peus, etc.