Hoja de anamnesis

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-Documento:Cualquier Escrito que informa acerca de un hecho. Su soporte es papel, aunque cada vez se Usa más el soporte informático.

- Información :Contenido o noticia del documento.

Sistema de registro: Mecanismo por el cual se fija el Contenido (tinta, impulsos electromagnéticos, láser…)

-En un hospital se genera una gran Cantidad de información, tanto de los pacientes como de la organización del Propio centro. La mayor parte de esta información se registra en documentos

-Los documentos de los centros Sanitarios tienen pocos requisitos formales, y cada hospital puede diseñar sus Propios modelos de impreso, pero como su función es la misma en todos, terminan Teniendo un tamaño y diseño similar

- Estructura de los documentos:

•Llevan Impresa una sola cara si son autocopiables, y las dos cara si no lo son

•Se Rellenarán a máquina o a mano con letra clara

•Al Lado izquierdo del encabezamiento llevará impresa la identificación del centro

•Al Lado derecho del encabezamiento se anotan los datos de identificación del paciente, en algunos centros se utilizan etiquetas adhesivas

•El Asunto del documento (petición, noticia, gráfica de constantes, resultados….)

•Servicio O unidad desde donde se emite el documento, al pie del impreso

•La Firma del remitente

•A Quién va destinado el impreso

-Concepto de documentación sanitaria

Conjunto de documentos elaborados Durante el ejercicio de las distintas actividades de atención a los pacientes y A causa de las gestiones administrativas relacionadas con ellas

•Documentación clínica : Son documentos clínicos todos aquellos que Registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a éste sobre cualquier soporte (datos personales y Patológicos, pruebas diagnósticas, estudios radiográficos, recomendación de una Dieta… Su conjunto conformará la historia clínica


•Documentación no clínica: Relacionada con la gestión asistencial, Administrativa o social (historia social del paciente, hoja de petición de Lencería, vale de petición al almacén, impresos de solicitud de dietas a la Cocina…)


-La Historia Clínica:


•Concepto :Documento Donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado De salud-enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, Exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados En la asistencia al individuo


Funciones :


Asistencial- Permite conocer mejor al paciente, la enfermedad Que padece y prestar los cuidados más adecuados .Sirve de comunicación entre Los miembros del equipo sanitario y con otros equipos, con lo que permite Ejercer una actuación coordinada sobre el paciente


Investigación clínico-epidemiológica-Los datos recopilados Sirven como fuente de información en la investigación de las enfermedades, así Como para la realización de estudios estadísticos


Docente -Los datos obtenidos pueden utilizarse en sesiones Clínicas que favorecen la formación continuada de los profesionales sanitarios


Médico-legal -Se utiliza como probatorio en distintos Procesos judiciales


Control de la gestión y planificación sanitaria -La mayoría De los autores consideran la historia clínica como la principal fuente de Control de calidad .Contiene información sobre la totalidad de la asistencia Prestada al enfermo .A partir de toda la información se puede realizar una Planificación sanitaria que mejore la existente en los aspectos que sea Necesario


Carácterísticas :


-Debe estar completa y actualizada


-Debe ser recuperable en el momento y En el lugar en el que sea necesaria


-Debe tener una serie de datos mínimos Y fiables para que los resultados que se obtengan de su utilización sean Válidos


-Ideal: una única historia clínica del Individuo, que recoja toda su biografía médica desde que nace hasta que muere


-Por ellos es necesario que esté bien Archivada


-Los datos mínimos que deben Registrarse reciben el nombre de Conjunto Mínimo Básico de Datos


Documentos que contiene :


-Documentos de la historia clínica Hospitalaria


A) Registros médicos


B) Registros de enfermería



-Documentos de la historia clínica En asistencia primaria


A) Documentos de uso sistemático


B) Documentos clínicos d uso ocasional

Documentos de la historia clínica Hospitalaria :




A)Registros médicos:


•1- Informe de urgencias-En este documento se registran las Atenciones urgentes prestadas a los pacientes ambulatorios


•2- Hoja de ingreso- Recoge informaciones de identificación del paciente, Datos clínicos previos al ingreso, procedimientos administrativos derivados de éste Concretamente incluye :Identificación del paciente ,Sistema de Financiación ,Servicio y facultativo responsables y habitación y cama asignadas ,Día de ingreso ,Vía de ingreso ,Antecedentes de alergia ,Indicación de Intervención judicial (si es preciso)


•3- Hoja clínico-estadística-En centros sanitarios públicos es Obligatorio obtener un CMBD de alta hospitalaria con información administrativa Y clínica del paciente .Una copia de este documento se envía al organismo Competente de cada comunidad para estudios estadísticos


•4- Hoja de anamnesis y exploración física u hoja de historia clínica-Anamnesis: lo que el paciente cuenta Sobre el motivo de su consulta .Exploración física realizada al paciente .Diagnóstico Diferencial, orientación diagnóstica, plan de estudio y plan terapéutico Inicial


•5- Hojas de evolución médica o de curso clínico-Registran diariamente las incidencias, Hallazgos exploratorios, pruebas complementarias realizadas durante la Asistencia


•6- Órdenes médicas-En ella se reflejan las prescripciones terapéuticas Diarias .Todas las órdenes médicas deben darse por escrito, con fecha y hora de Prescripción y firmadas por el médico que atienda al enfermo


•7- Hoja de prescripción de medicamentos -En ella se prescriben los medicamentos Y sueros .Debe indicar nombre del fármaco, dosis, pauta y vía de Administración, así como la fecha, nombre y firma del médico


•8-

Hoja de interconsulta

Se utiliza cuando se quiere la opinión De un especialista de otro servicio.
Incluye la solicitud de consulta y la Respuesta del servicio consultado (ambas firmas)


•9- Informe de exploraciones complementarias -Pruebas diagnósticas .Debe incluir la Fecha de solicitud y realización, interpretación de los resultados y firma del Especialista consultado



10- Informe de necropsia-Recoge el procedimiento y la Información obtenida del informe post-mortem


•11- Impreso de consentimiento- Documento destinado a informar al enfermo Sobre su estado de salud y sobre las alternativas para su diagnóstico y Tratamiento


•12- Impreso de alta voluntaria -El paciente o su responsable legal Dejan constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos de Abandonar el hospital


•13- Informe quirúrgico-Registra el diagnóstico preoperatorio E identifica a los cirujanos, al anestesista y al instrumentista .Debe indicar El tipo de anestesia empleada y el procedimiento quirúrgico


14- Informe de anestesia -Reúne la actividad realizada por el Médico anestesista


•15- Informe de alta médica -El alta ocurre cuando el paciente deja De ocupar la cama hospitalaria por uno de los siguientes motivos: curación, Mejoría, traslado a otro centro, defunción o alta voluntaria.Resume la Asistencia hospitalaria



B)Registros de enfermería :


•Los elabora el equipo de enfermería y reflejan las atenciones prestadas Por este equipo al paciente durante su estancia hospitalaria .


Son:



•1- Hoja de ingreso y valoración de enfermería-Elaborado por el enfermero que recibe Al paciente .Recoge los datos que puedan ser importantes para asegurar una Buena asistencia a las necesidades del paciente (hábitos alimenticios y de Eliminación, medicación habitual, agudeza visual y auditiva…)


•2- Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución -Plan de cuidados y modificaciones Posteriores, debidamente razonadas .Cuidados administrados por el equipo (prescritos por el médico o los propios de la atención de enfermería) .Incidencias Que se observan durante la asistencia al paciente


•3- Hoja de terapia -Registro de la administración de medicamentos por el Equipo de enfermería siguiendo las prescripciones del médico


•4- Gráficas de signos vitales -Registro de la administración de Medicamentos por el equipo de enfermería siguiendo las prescripciones del Médico


•5- Informe de alta de enfermería -Recoge las variaciones en la capacidad Del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia y la atención De enfermería que requerirá al salir del hospital



Documentos de la historia clínica en Asistencia primaria


Toda la información generada en la Asistencia primaria se guarda en un único expediente. Éste debe permitir:



Adaptación a cambios


Facilidad del uso y resistencia al manejo


Integración de los informes remitidos por los especialistas


Confidencialidad de los datos


Documentos HCAP. Tipos:



A)Documentos de uso sistemático:



1- Lista de condicionantes y problemas-Resume la situación global del paciente (datos Biológicos, psíquicos y sociales)


-Distingue entre:


-Condicionantes y Problemas activos que requieren seguimiento


-Condicionantes y Problemas inactivos que merecen ser recordados durante la visita médica



2- Hoja de seguimiento-Documento en el que se registran los datos de cada una De las consultas realizadas (motivo, exploración, evaluación global, planes de Actuación…)



3- Hoja pedíátrica y hojas de crecimiento-Hoja pedíátrica


Refleja los Datos personales, familiares y sociales del niño


Hojas de Crecimiento


Gráficas que Registran la evolución del peso y altura del niño con la edad


B)Documentos De uso ocasional:



1- Hoja de exploración Y evaluación física-Rellenada por el médico


Registra datos Generales que permitan la asignación de altas o bajas laborales o de Incapacidad laboral



2- Hoja de monitorización de datos-Datos fisiológicos o Patológicos interesantes para el seguimiento del paciente (peso, frecuencia Cardiaca, tensión arterial…)



•3- Hoja de Datos obstétricos-Informa del seguimiento del embarazo, cuando lo realice el Médico de asistencia primaria



•4- Hoja de Asistencia continuada-La asistencia continuada permite al paciente acudir al Centro de Salud a cualquier hora del día a causa de un problema urgente .El Documento informa de la atención que se le ha dispensado allí



5- Hoja de Interconsulta- En ella, el médico de asistencia primaria solicita la ayuda de Un especialista




DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA



A)Documentos intrahospitalarios:


1- Historia Social-Composición familiar y situación Socioeconómica del paciente


2- Hoja de seguimiento. Servicio de atención al Usuario- Da información de las gestiones realizadas para ayudar a resolver Problemas sociales del paciente que interfieren con su salud


3- Planificación de pruebas complementarias-Se anotan El día de solicitud y el de su prevista realización, el día que se lleva a cabo Y las posibles incidencias


4- Solicitud de pruebas complementarias -El médico Responsable del paciente solicita una prueba, el receptor registra la petición Y efectúa los trámites necesarios para la realización de la prueba


5- Solicitud de historias clínicas-Se pide consultar Una o varias historias, señalando los números de ellas, la identificación de Los pacientes y los motivos de la petición


6- Solicitud de dietas-Aunque se piden todas a la vez, Son individualizadas para cada uno de los pacientes ingresados en una unidad


7- Lista de trabajo -Sirve para guiar al personal en el Reparto de tareas


8- Otros documentos -Aquí deben incluirse todos los que Permiten comunicarse a los profesionales asistenciales o no del hospital




B)Documentos extrahospitalarios:


Son aquellos documentos cuyo emisor,  receptor, o ambos a la vez no trabajan en el Hospital


•1- Solicitud de Informe médico-Lo cumplimenta el paciente con el fin de obtener un informe Escrito acerca de su estado de salud


•2- Parte al Juzgado de guardia- Documento en el que se describe la naturaleza de las Lesiones del paciente a su llegada al Centro, que debe utilizarse en caso de Violencia o de sospecha de criminalidad


•3- Impreso de Reclamaciones y sugerencias -En éste se reflejan los datos de la persona que Presenta la reclamación y sus motivos, incluyendo la fecha y lugar donde Sucedieron los hechos relatados


•4- Justificante De visita médica -Lo facilita la institución a aquellos que lo soliciten, con El fin de acreditar su estancia en dicho centro el día, la hora y el servicio En el que han sido atentidos


5- Carnet-recordatorio -Documento que ayuda a los pacientes a recordar las Citaciones de asistencia sanitaria




C)Documentos intercentros:


Un documento representativo de éstos Son los Impresos de derivación, que utiliza el médico de asistencia primaria Para trasladar al paciente a un centro especializado

EL SERVICIO DE ARCHIVO:


En el archivo de las instituciones sanitarias se recogen, Seleccionan y ordenan las historias clínicas para custodiarlas y tenerlas Disponibles para los servicios clínicos que los necesiten.


- Funciones del servicio de archivo:


1- Circulación de las historias clínicas-El Servicio de archivo debe conocer qué pacientes van a acudir a qué profesionales .Acabada la asistencia, la historia debe volver al archivo para tenerla Disponible para la próxima recuperación de la misma


2- Archivado de las historias clínicas-El conjunto de Historias clínicas suele clasificarse en grupos


-Archivo activo


-Archivo pasivo


-Archivo de fallecidos


-Archivo de urgencias



3- Gestión de las historias clínicas- Es necesario que se establezcan normas y procedimientos .Se anotarán todas las Entradas y salidas de historias clínicas y el servicio destinatario o remitente De las mismas .El objetivo es conocer en todo momento la ubicación del Expediente en el hospital


- Equipamiento del servicio:


El servicio de archivo debe estar bien Comunicado con el resto del centro



El interior del servicio se distribuirá en zonas :


De estacionamiento de carritos


De estanterías


De trabajo administrativo


De lectura de documentación


-Aspectos legales de las historias Clínicas:


•Período durante el cual deben conservarse:La ley española no regula cuánto Tiempo deben conservarse .En las C.C.A.A. Donde no hay nada legislado, los Protocolos se discutirán y decidirán en la Comisión de Historias Clínicas y en La dirección de cada centro


•Confidencialidad:La Ley General de Sanidad señala el derecho de los Pacientes a que se respete su personalidad, su dignidad humana y su intimidad .Según Dicha ley, la historia clínica estará a disposición de los enfermos y de los Facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el Tratamiento del enfermo….. Debiendo quedar plenamente garantizados el derecho Del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto Por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas necesarias para garantizar dichos Derechos y deberes

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