Historia Clínica (HC): características, funciones y tipos

Resumen

El documento explica qué es la historia clínica y en qué se diferencia de la documentación clínica. Describe sus funciones asistencial, docente, investigadora, de gestión y médico-legal. También presenta la historia clínica hospitalaria y sus registros médicos, de enfermería y otros documentos.

Puntos clave

La documentación clínica (DC) se refiere a la atención sanitaria prestada al paciente y forma parte de la documentación sanitaria.
La historia clínica (HC) es un conjunto de documentos sobre la situación y evolución clínica del paciente.
Según el centro existen la historia clínica hospitalaria (HCH) y la historia clínica de atención primaria (HCAP).
Sus funciones son asistencial, docente, investigadora, de gestión y calidad, y médico-legal.
La HCH se divide en registros médicos, registros de enfermería y otros documentos (pruebas, gráficos y orden de los documentos).

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Características de la Historia Clínica (HC)

Diferencia entre Documentación Clínica (DC) e Historia Clínica (HC)

DC: Se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente. Forma parte de la documentación sanitaria.

HC: Está formada por un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Características y Funciones de la Historia Clínica

Dependiendo del centro donde se desarrolla la prestación del servicio, encontramos la Historia Clínica Hospitalaria (HCH) y la Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP).

Funciones de la Historia Clínica:

Clínica o asistencial: Es el medio de información entre profesionales y engloba el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente.
Docente: Es una base de datos que posibilita el aprendizaje de los profesionales sanitarios (permite mejorar la asistencia mediante el estudio de casos similares previos).
Investigadora: Punto de partida para el planteamiento de nuevas hipótesis.
Gestión y calidad: Permite la planificación y evaluación de procedimientos.
Médico-legal: Documento clave en procesos de reclamaciones o juicios por negligencia profesional.

Historia Clínica Hospitalaria (HCH)

En la HCH se recoge información variada referente a la estancia del paciente en el hospital. En ella aparecerán las pruebas, tratamientos, diagnósticos y los profesionales que le han atendido. Para facilitar su análisis, estableceremos tres subgrupos:

Registros Médicos: Asistencia prestada por los facultativos.
Registros de Enfermería: Datos recogidos por el personal de enfermería.
Otros documentos y orden en la historia clínica: Resultados de las diferentes pruebas practicadas durante su estancia hospitalaria. Por ejemplo, los resultados del análisis de las muestras analizadas en el servicio de laboratorio, los documentos gráficos generados (radiografías, ecografías...) y el orden de los diferentes documentos en la historia clínica.

Registros Médicos

Son cumplimentados por el personal médico y sirven para comunicarse entre sí (en los distintos turnos) y con el personal de enfermería.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre documentación clínica e historia clínica?

La documentación clínica se refiere directamente a la atención sanitaria prestada al paciente. La historia clínica es un conjunto de documentos que recoge la situación y evolución clínica del paciente durante la asistencia.

¿Qué tipos de historia clínica existen según el centro?

Según el centro donde se presta el servicio, existen la historia clínica hospitalaria (HCH) y la historia clínica de atención primaria (HCAP).

¿Para qué sirve la historia clínica?

Sirve como medio de información entre profesionales, como base docente y de investigación, para planificar y evaluar procedimientos y como documento clave en reclamaciones o juicios por negligencia.