Historia Clínica (HC): Características, Funciones y Tipos

Características de la Historia Clínica (HC)

Diferencia entre Documentación Clínica (DC) e Historia Clínica (HC)

DC: Se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente. Forma parte de la documentación sanitaria.

HC: Está formada por un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Características y Funciones de la Historia Clínica

Dependiendo del centro donde se desarrolla la prestación del servicio, encontramos la Historia Clínica Hospitalaria (HCH) y la Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP).

Funciones de la Historia Clínica:

• Clínica o asistencial: Es el medio de información entre profesionales y engloba el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente.
• Docente: Es una base de datos que posibilita el aprendizaje de los profesionales sanitarios (permite mejorar la asistencia mediante el estudio de casos similares previos).
• Investigadora: Punto de partida para el planteamiento de nuevas hipótesis.
• Gestión y calidad: Permite la planificación y evaluación de procedimientos.
• Médico-legal: Documento clave en procesos de reclamaciones o juicios por negligencia profesional.

Historia Clínica Hospitalaria (HCH)

En la HCH se recoge información variada referente a la estancia del paciente en el hospital. En ella aparecerán las pruebas, tratamientos, diagnósticos y los profesionales que le han atendido. Para facilitar su análisis, estableceremos tres subgrupos:

• Registros Médicos: Asistencia prestada por los facultativos.
• Registros de Enfermería: Datos recogidos por el personal de enfermería.
• Otros documentos y orden en la historia clínica: Resultados de las diferentes pruebas practicadas durante su estancia hospitalaria. Por ejemplo, los resultados del análisis de las muestras analizadas en el servicio de laboratorio, los documentos gráficos generados (radiografías, ecografías...) y el orden de los diferentes documentos en la historia clínica.

Registros Médicos

Son cumplimentados por el personal médico y sirven para comunicarse entre sí (en los distintos turnos) y con el personal de enfermería.