Historia de la anestesiología: Desde las culturas antiguas hasta la anestesia moderna

Historia de la anestesiología

Desde las culturas mesopotámicas y egipcias tempranas hasta las culturas asiáticas y centroamericanas, las prácticas para aliviar el dolor han existido por siglos.

Dolor en la antigüedad

• Dioscórides informó sobre las propiedades analgésicas de la mandrágora hace 2,000 años.
• Con el advenimiento de la medicina quirúrgica, varias combinaciones de sustancias, incluido el opio, el alcohol y la marihuana, fueron inhaladas por varias culturas por sus efectos analgésicos y alteraciones de la mente.
• La esponja soporífera, popular entre los siglos IX y XIII, fue el primer método para aliviar el dolor en los pacientes durante las operaciones quirúrgicas.
• Estaba compuesta por la combinación de amapolas, hojas de mandrágora y varias hierbas. Esta se humedecía en agua caliente para reconstruir los ingredientes y se colocaba entre la boca y la nariz.
• El láudano, un derivado del opio preparado como tintura, fue producido en el siglo XVI por Paracelso (1493-1541).
• Se usaba como analgésico pero tenía otros usos en enfermedades como meningitis, cardiopatías y tuberculosis.
• Los médicos chinos han utilizado la acupuntura y sustancias herbáceas para aliviar el dolor quirúrgico.
• En 1804, Seichu Hanaoka (1760-1835), un cirujano japonés, indujo la anestesia general con una combinación de hierbas que contenían alcaloides anticolinérgicos capaces de inducir la inconciencia, denominada Tsusensan.

Anestésicos inhalados

• Oxido nitroso
• Dietil éter
• Cloroformo
• Anestesia quirúrgica moderna

Oxido nitroso

• Joseph Priestley (1733-1804), conocido por aislar el oxígeno en su forma gaseosa, fue el primero en aislar el óxido nitroso.
• Sir Humphry Davy (1778-1829) describió el efecto del óxido nitroso sobre la respiración y el sistema nervioso central. Su legado para la historia fue acuñar la frase 'gas de la risa'.
• Horace Wells, un dentista, fue el primer individuo en intentar una demostración pública de anestesia general por óxido nitroso, pero fue fallida.

Dietil éter

• Se desconoce el origen de su descubrimiento, pero pudo haberse sintetizado por primera vez por el árabe Jabir Ibn Hayyan en el siglo XII o por el alquimista europeo Raymundus Lully en el siglo XIII.
• Paracelso documentó que podía producir somnolencia en pollos; provocaba que no respondieran y luego despertaran sin efectos adversos.
• En el siglo XVII y XVIII se vendía como analgésico; por sus efectos sobre el estado de alerta se convirtió en una droga recreativa popular en Gran Bretaña e Irlanda, los eventos festivos se llamaban 'jolgorios etéreos'.
• Crawford Williamson Long (1815-1878) administró éter como anestésico quirúrgico a James M. para extirpar un tumor en el cuello, pero sus resultados no se publicaron hasta la demostración pública de William T. G. Morton.
• El 16 de octubre de 1846, William T. G. Morton indujo anestesia general con éter, lo cual permitió al cirujano John Collin Warren extirpar un tumor vascular de Edward Gilbert Abbot.
• Aunque Charles T. Jackson era el descubridor intelectual de este proceso y Morton era un simple ejecutor, hubo controversia sobre quién merecía el crédito de haber introducido la anestesia inhalada.
• Boott, un médico general, y Liston, un cirujano, llevaron a cabo la primera administración exitosa de anestesia quirúrgica con éter en Europa en diciembre de 1846, lo que dio pie a las famosas palabras de Liston: 'bien caballeros, con seguridad esta artimaña yanqui derrotó al mesmerismo'.

Cloroformo

• Aunque el cloroformo se descubrió dos décadas antes, no se usó como anestésico quirúrgico hasta un año después de la demostración de Morton en 1847.
• James Young Simpson, un obstetra escocés, aprendió de los efectos del éter después de la operación exitosa de Liston, pero no quedó satisfecho e inició la búsqueda de una mejor solución.
• Después de recibir el consejo de un amigo químico, conoció los efectos del cloroformo, lo probó junto a dos amigos y quedó satisfecho, por lo que comenzó a usar cloroformo en sus pacientes.

Anestesia quirúrgica moderna

• John Snow, mejor conocido por su trabajo epidemiológico del cólera y la introducción de la medicina higiénica, también podría llamarse el primer verdadero anestesiólogo.
• Indagó a profundidad en el estudio y comprensión de los anestésicos volátiles.
• A diferencia de Morton, Wells y Jackson, que se preocupaban por su papel y legado, a Snow le importaba la seguridad y la administración adecuada de la anestesia.
• Después de un tiempo, administró anestesia a la reina Victoria durante el nacimiento del príncipe Leopoldo.

Anestésicos inhalados modernos

• A lo largo del siglo XX, se utilizaron varios medicamentos para la anestesia quirúrgica, como cloruro de etilo, etileno y ciclopropano. Sin embargo, estos se abandonaron debido a una variedad de desventajas, como su naturaleza pungente e inflamable y su poca potencia.
• El descubrimiento de cómo estabilizar los anestésicos, disminuir su toxicidad y hacerlos menos combustibles provocó la introducción del halotano en la década de los 50.
• En las décadas de los 60 y 70 se introdujeron varios anestésicos fluorados, como metoxiflurano y enflurano, los cuales se discontinuaron debido a efectos colaterales adversos. Aunque inicialmente más difícil de sintetizar y purificar, el isoflurano, un isómero de enflurano, tuvo menos efectos colaterales que los otros medicamentos.
• En 1992 se introdujo el desflurano y en 1994 el sevoflurano. Estos medicamentos, junto con el isoflurano y el óxido nitroso, son los medicamentos inhalados utilizados con mayor frecuencia en la actualidad.

Anestésicos intravenosos y anestesia regional

Anestesia intravenosa

• Emil Fischer y Joseph Von Mering sintetizaron el fenobarbital, el primer medicamento utilizado para la inducción intravenosa. Este causaba periodos prolongados de inconciencia, por lo cual no era ideal.
• En 1943, Ralph Waters y John Lundy administraron tiopental (un barbitúrico potente) como anestésico intravenoso de inducción. Lundy enfatizó esta estrategia como 'anestesia balanceada/equilibrada', que consistía en la combinación de varios anestésicos, bloqueo neuromuscular y analgesia.
• Lundy permitió una anestesia más segura y completa.
• Se introdujeron varios hipnóticos intravenosos como ketamina, etomidato y propofol, posteriormente se han agregado las benzodiacepinas y nuevos opioides.

Anestesia regional

• La cocaína, descrita por Carl Koller en 1884 como anestésico local, se convirtió en la base para la anestesia regional a principios de los 1900. En este periodo se describieron varios bloqueos de nervios y plexos, así como la técnica espinal.
• Los efectos adversos, como la cefalea después de la punción dural, el vómito y la adicción, requirieron el desarrollo de anestésicos locales como la procaína en 1905 y la lidocaína en 1943.

Anestésicos regionales

• A lo largo de la década de 1940, los avances en el campo de la anestesia regional continuaron con el advenimiento de la anestesia espinal continua por William T. Lemmon en 1940 y la aguja epónima de Edward Tuohy en 1944.
• La modificación de Tuohy de la aguja espinal permitió que pasara un catéter hacia el espacio epidural y la administración de medicamentos regionales.

Bloqueadores neuromusculares

• El curare se ha utilizado durante siglos por los amerindios de Sudamérica. Aplicado en flechas y dardos, sus efectos paralizantes se usaron para la caza y la guerra.
• Al principio, las aplicaciones médicas eran limitadas, sin embargo, con la introducción de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica, el curare se usó para el laringoespasmo durante la laringoscopia y para relajar los músculos abdominales durante procedimientos quirúrgicos.
• En 1942, Griffith and Johnson introdujeron la fórmula de curare denominada 'intocostrina', pero pronto dejó de usarse por los efectos indeseables sobre el sistema nervioso autónomo.
• El siguiente gran paso ocurrió en 1949 con la síntesis del bloqueador neuromuscular despolarizante succinilcolina por Daniel Bovet.
• A finales del siglo XX se introdujeron vecuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio.

Anestesiología como especialidad

• Se desarrolló gradualmente en Estados Unidos durante el siglo XX. Décadas después de la demostración de Morton, no existía una instrucción formal de la anestesia.
• Pese a las contribuciones de Sir Robert Macintosh y Sir Ivan Magill al manejo de las vías respiratorias, se llevaron a cabo a principios de 1900.
• En 1985 se estableció la Anesthesia Patient Safety Foundation con la misión de asegurar que ningún paciente se lesionara por la anestesia.

Evaluación y manejo prequirúrgicos

El propósito principal es obtener información sobre la historia clínica médica, quirúrgica y anestésica del paciente y realizar una exploración física enfocada que ayudará a determinar si el paciente se encuentra en la condición médica óptima para llevar a cabo el procedimiento planeado.

Elementos clave para la evaluación

• El procedimiento quirúrgico planeado e indicación
• Historia clínica actual y previa del paciente
• Medicamentos actuales y alergias a fármacos
• Respuesta a anestésicos previos
• Desempeño de una exploración física dirigida con el sistema ASA
• Antecedentes sociales (consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas)

Beneficios

La información obtenida durante la evaluación prequirúrgica guía el desarrollo de un plan de manejo anestésico y de dolor postquirúrgico.

Cirugía planeada y su indicación

• El procedimiento quirúrgico planeado es un factor determinante significativo del tipo de anestesia que será necesario para el procedimiento y el grado de dolor postquirúrgico.
• El procedimiento planeado también dicta la posición anticipada del paciente, la pérdida de sangre y los requerimientos de monitoreo.
• Comprender la indicación del procedimiento es importante para establecer el riesgo de las complicaciones posquirúrgicas.

Historia clínica presente y pasada

Un modo útil es basado en sistemas. Para detectar enfermedad cardiovascular oculta, es importante preguntar sobre la capacidad para ejercitarse sin presentar disnea, dolor torácico o desfallecimiento.

La evaluación pulmonar debe tomar en consideración los antecedentes de asma o infección de vías respiratorias superiores reciente y los signos y síntomas sugerentes de apnea obstructiva del sueño. El asma o las infecciones recientes pueden predisponer al paciente a presentar broncoespasmo a la instrumentación de la vía aérea.

Medicamentos actuales y alergias farmacológicas

La revisión de los medicamentos actuales, incluidos los fármacos de venta sin receta y aquellos herbarios o complementos, es un componente esencial de la valoración preanestésica, ya que muchos de los medicamentos utilizados en el periodo perioperatorio tienen interacciones importantes con aquellos que se prescriben con regularidad.

Medicamentos cardiovasculares

Los pacientes bajo terapia con B bloqueadores no deben suspender el tratamiento, ya que podría causar angina, isquemia o disritmias.

Medicamentos endocrinos

• Los pacientes que reciben glucocorticoides deben continuar su administración perioperatoria. Aquellos con dosis crónica de prednisona menor o igual a mg tienen riesgo de supresión suprarrenal y pueden requerir administración perioperatoria de glucocorticoides suplementarios.
• La insulina de acción intermedia o prolongada debe administrarse en dosis reducidas el día de la cirugía.

Medicamentos psicotrópicos

A pesar de que numerosos psicotrópicos tienen interacciones con anestésicos y analgésicos, la mayoría se continúa en el perioperatorio debido a las consecuencias potenciales de suspender estos fármacos en pacientes con trastornos serios del estado de ánimo.

Medicamentos que afectan la función plaquetaria

• El uso de ácido acetilsalicílico se debe sopesar en el procedimiento perioperatorio por el riesgo de hemorragia perioperatoria con el de las complicaciones cardiovasculares.
• Medicamentos como clopidogrel o ticagrelor se sugiere suspender 5 días, prasugrel 7 días y triclopidina 10 días antes de la cirugía.

Anticoagulantes orales

Estos son warfarina, inhibidores directos de trombina e inhibidores directos de Xa. Se recomienda suspenderlos 5 días antes de la cirugía.

Opioides y medicamentos utilizados para tratar adicciones

• Los pacientes que reciben opioides por dolor crónico deben continuar estos medicamentos durante el perioperatorio y con frecuencia se benefician de un plan de manejo del dolor que incluye tratamientos multimodales.
• Los pacientes que se recuperan de las adicciones se les prescribe buprenorfina o antagonistas de opioides, pero estos interfieren con las propiedades analgésicas de los opioides administrados de manera legítima, por lo que es mejor discontinuarlos antes de la cirugía.

Suplementos herbarios o complementarios

• Por la preocupación sobre su pureza y el potencial de efectos colaterales, se recomienda suspenderlos antes de la cirugía.
• Algunos suplementos específicos se han relacionado con complicaciones particulares. Por ejemplo, el ajo, el jengibre y el ginseng incrementan el sangrado.

Alergias farmacológicas

• La información de alergias debe obtenerse durante la entrevista preanestésica.
• Los síntomas verdaderos que sugieren una alergia mediada por IgE son urticaria, angioedema y sibilancias.
• Se debe preguntar por los antecedentes de alergias al látex.

Antecedentes sociales

Es útil preguntar sobre el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas del paciente, ya que las personas que abusan de estas sustancias tienen un mayor riesgo de complicaciones.

Respuesta a anestésicos previos

La entrevista debe incluir cualquier antecedente personal o familiar de complicaciones relacionadas con la anestesia. También se deben cuestionar sobre intubación traqueal difícil.

Exploración física dirigida

Implica el sistema neurológico, el corazón, los pulmones y la vía aérea. Se deben anotar la presión arterial y la frecuencia respiratoria.

Evaluación del paciente con enfermedad sistémica conocida

Las complicaciones cardiovasculares son una fuente significativa de morbimortalidad perioperatoria. Identificar a los pacientes en riesgo de esta enfermedad y encontrar maneras de mitigar estos riesgos antes de la cirugía es un objetivo primordial.

Stents coronarios perioperatorios

• Los pacientes con stents coronarios permanentes representan un dilema terapéutico, ya que reciben terapia con antiplaquetarios de por vida para la prevención de trombosis intrastent.
• Debe obtenerse información sobre el tipo de stent, el tiempo desde la colocación e información del cardiólogo interconsultante sobre si la terapia puede discontinuarse.

Pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares

La interferencia electromagnética por los dispositivos en el quirófano, con mayor frecuencia con el electrocauterio monopolar, puede causar disfunción de estos dispositivos.

Hipertensión

La inducción de la anestesia provoca estimulación simpática que se manifiesta como un incremento de la presión sanguínea cercano de 20 a 30 mmHg y de la frecuencia cardiaca en alrededor de 15 a 20 latidos por minuto. Esta respuesta es exagerada en pacientes hipertensos preexistentes.

Enfermedad pulmonar

• Estas complicaciones ocurren con mayor frecuencia que las cardiacas, con una estimación de 5-10%. El riesgo se relaciona tanto con factores del paciente como quirúrgicos.
• Factores del paciente: afecciones preexistentes (asma o EPOC), tabaquismo, fibrosis pulmonar, apnea obstructiva del sueño.
• Factores quirúrgicos: el sitio de la cirugía (cirugía torácica y abdominal tienen más riesgo).

Enfermedad endocrina

La diabetes mellitus es la endocrinopatía más frecuente. Estos pacientes tienen una tasa acelerada de ateroesclerosis y son susceptibles a complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía, enfermedad cardiovascular o vascular periférica) y gastroparesia que puede llevar a broncoaspiración.

Alteraciones tiroideas y paratiroideas

• El hipotiroidismo y el hipertiroidismo tienen complicaciones anestésicas importantes.
• El hipotiroidismo se caracteriza por bradicardia, intolerancia al frío, hipoventilación e hiponatremia.
• El hipertiroidismo se caracteriza por taquicardia, temblor, pérdida ponderal e intolerancia al calor.

Evaluación perioperatoria de laboratorio

La preparación para la anestesia implica obtener información sobre la historia clínica médica, quirúrgica y anestésica del paciente, realizar una exploración física enfocada y realizar pruebas de laboratorio según sea necesario.

Preparación para anestesia

• Lineamientos para el ayuno: el ayuno es la base en la preparación para la anestesia y se diseñó para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico.
• Factores de riesgo para broncoaspiración: obesidad, vía aérea difícil, reflujo, hernia hiatal y anestesia inadecuada.
• Se pueden usar algunos medicamentos para disminuir el riesgo de broncoaspiración, como antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, antagonistas del receptor de histamina 2 y medicamentos procinéticos.

Medicación prequirúrgica

Se pueden usar diversos medicamentos antes de la intubación anestésica para ayudar a reducir la ansiedad del paciente sobre la anestesia, mejorar las condiciones para la intubación, disminuir las complicaciones como náuseas y vómitos y mejorar el control del dolor posquirúrgico.

• Benzodiazepinas: útiles para producir sedación moderada y reducir la ansiedad, producen cierto grado de amnesia anterógrada. El midazolam es comúnmente utilizado.
• Antihistamínicos: la difenhidramina tiene propiedades sedantes, antieméticas y anticolinérgicas.
• Antisialogogos: se usan para reducir las secreciones de las vías respiratorias superiores cuando se intuba vía traqueal por fibra óptica. El glicopirrolato no cruza la barrera hematoencefálica, por lo que no tiene efectos colaterales.
• Antieméticos: estos fármacos se administran justo antes de terminar la cirugía para un inicio óptimo.
• Analgesia: la analgesia preventiva implica la administración de analgésicos antes de un estímulo doloroso esperado. Esta técnica ayuda a mejorar el control del dolor posquirúrgico y prevenir la sensibilización central que es responsable del dolor crónico.

Profilaxis antibiótica

• Los antibióticos se administran antes de los procedimientos quirúrgicos para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico, que ocurren en un 2-5% de los pacientes quirúrgicos.
• Las heridas quirúrgicas se clasifican en 4 categorías: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia.
• La cefazolina es el antibiótico utilizado con mayor frecuencia como profilaxis contra las infecciones del sitio quirúrgico.