Hemorragia Digestiva: Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento de Urgencia

Hemorragia digestiva alta (HDA)

HDA: Sangrado en el área del ángulo de Treitz. Generalmente se manifiesta como hematemesis y melenas.

Etiología

Etiología:

• Úlcera gastroduodenal: 30-70%
• Várices esofágicas: 12-20%
• Lesiones agudas de la mucosa gástrica: 10-15%
• Síndrome de Mallory-Weiss: 5-8%

Manejo inicial

Manejo: Lo fundamental es tomar constantes y vigilar la situación hemodinámica. Canalizar una vía venosa periférica (VVP) para reponer volumen si es necesario, y mantener vigilancia estrecha, incluso en ausencia de hipovolemia sin manifestación externa de sangrado, como mareo, palidez o disnea.

• Leve (asintomático)
• Moderada (TAS > 100, FC < 100)
• Grave (TAS < 100, FC > 100)
• Masiva (TAS < 80, FC > 120, shock)

Realizar lavado mediante sonda nasogástrica (SNG) y tacto rectal ante la sospecha de HDA/HDB. La emisión de sangre puede originarse en aparato respiratorio, boca, faringe o nariz. Con la colocación de la SNG se persigue valorar la actividad del sangrado y limpiar el estómago de restos hemáticos para obtener una mejor visualización en la endoscopia.

Diagnóstico

Diag:

• Anamnesis: episodios previos, enfermedades asociadas, ingesta de alcohol, fármacos. Historia actual: características del sangrado, síntomas desencadenantes.
• Exploración: vigilar constantes, buscar estigmas de hepatopatía crónica. El abdomen suele ser blando, depresible y doloroso a la palpación en epigastrio. Inspección anal y tacto rectal siempre.
• Pruebas complementarias: analítica, radiografía de tórax/abdomen, ECG, marcadores cardíacos. Endoscopia digestiva alta, arteriografía, laparotomía, endoscopia oral.

Tratamiento de urgencia

Tto de urgencia: VVP, reposición de volumen, transfusión urgente (sin cruzar); no urgente en otros casos. En caso de sospecha de rotura de várices esofagogástricas no se recomienda la transfusión. Transfusión de plasma fresco o plaquetas. En caso de paciente anticoagulado con dicumarínicos, la actuación depende de la cuantía de la hemorragia (vitamina K). Si el anticoagulante es heparina, se interrumpe su administración y ante hemorragia vital se puede antagonizar su efecto con sulfato de protamina. Posición semiincorporada, SNG, gafas nasales, ECG, sonda vesical y O2.

Tratamiento de la HDA no varicosa

Tto HDA no varicosa: reposo absoluto, dieta absoluta, control de deposiciones, diuresis y constantes, SNG, sueroterapia según edad, antieméticos, antiácidos, erradicación de H. pylori. En pacientes en tratamiento anticoagulante, suspender y corregir las alteraciones de la coagulación.

Tratamiento endoscópico urgente: todas las clasificadas como Forrest I (a/b), IIa, IIb. Aproximadamente el 20% vuelven a sangrar en las primeras 24 h. Ante recidiva se debe repetir el tratamiento endoscópico, pero si es grave debe ser quirúrgico. Si tras el segundo tratamiento endoscópico resangra, también se opta por cirugía.

Tratamiento quirúrgico urgente: hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise más de 2.500 ml de sangre en 24 h, hemorragia persistente, HDA recidivante durante o tras dos tratamientos endoscópicos, existencia de perforación/obstrucción, HDA secundaria a neoplasia.

Tratamiento angiográfico urgente: hemorragia grave en la que los tratamientos endoscópicos no han sido eficaces y el riesgo quirúrgico es alto.

HDA asociada a hipertensión portal

Tto asociado a HTA portal: estabilizar hemodinámicamente, prevenir complicaciones que puedan derivar en hemorragia, como infección e insuficiencia renal. Fármacos: somatostatina, terlipresina.

Tratamiento endoscópico urgente: hemorragia activa en chorro, estigmas en superficie de hemostasia, sangrado reciente en cavidad gástrica sin que existan otras lesiones potencialmente sangrantes.

Tratamiento con taponamiento esofágico: control transitorio por compresión directa del punto hemorrágico con balón de Sengstaken-Blakemore. No dejar pasar más de 24 h.

Profilaxis complicaciones: peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática, infección renal, alcoholismo activo.

Hemorragia digestiva baja (HDB)

HDB: Es más frecuente en varones y su incidencia aumenta con la edad.

Clasificación

Clasif:

• Aguda (< 3 días de duración; moderada [mantiene estabilidad]; masiva [inestable y con signos de shock o diuresis < 100 ml/h])
• Crónica (pérdida continua o intermitente)
• Oculta (solo reconocida por exámenes de sangre en heces)

Etiología

Etiol:

• Patología orificial: hemorroides, fisura anal.
• Lesiones endoluminales: pólipos y poliposis 5-15%, neoplasia recto-colónica 5%, diverticulosis colónica.
• Angiodisplasia: > 60 años y enfermedades sistémicas.
• Otras: fiebre tifoidea, divertículo de Meckel, colitis isquémica.

Según la edad:

• Niños/adolescentes: divertículo de Meckel, pólipos de colon y recto.
• Adultos: patología orificial, pólipo rectal y colónico, cáncer colorrectal.
• > 70 años: angiodisplasia, isquemia intestinal.

Manejo

Manejo: estabilidad con reposición de volemia, constantes, vigilancia, VVP. Ante presencia de shock: PVC, pruebas cruzadas y analíticas. Descartar HDA con lavado SNG si el aspirado es claro y con bilis.

Anamnesis y exploración

Anamnesis: edad, enfermedad importante asociada, episodios previos, cambio del ritmo intestinal y síndrome constitucional.

Exploración: para estimar la cuantía (control de signos de shock, evaluación cardiopulmonar y otros síntomas sensibles al shock). Para orientar el diagnóstico etiológico: SNG con sangre (HDA), buscar daño hepático crónico, pigmentación de labios y mucosas, palpación de masa abdominal, fiebre. El tacto rectal es imprescindible.

Diagnóstico

Diagnóstico:

• Anuscopia: sospecha de lesión en zona anal o rectosigmoidea. Permite tomar biopsias para estudio histológico y obtener muestras para estudio fecal.
• Colonoscopia: para hemorragia digestiva baja; visualiza hasta el ciego en el 90% de los casos y parte del íleon mediante ileoscopia retrógrada.
• Arteriografía mesentérica selectiva: en hemorragia masiva. Debe realizarse cuando no se ha podido realizar colonoscopia. Tiene gran valor diagnóstico en hemorragias secundarias a anomalía vascular o lesión tumoral.
• Laparotomía urgente: indicada en hemorragia masiva persistente o recurrente y cuando no se consigue controlar el sangrado tras colonoscopia o arteriografía.

Intoxicaciones

INTOXICACIÓN: sustancias que producen efectos nocivos. Constituyen una de las urgencias más frecuentes: el 2% y el 3% requieren UCI, y el 9% fallece. La mayoría son causadas por fármacos (38%), alcohol (33%), productos domésticos (14%) y drogas de abuso (11%). La mayoría se producen en el hogar (84%).

Clasificación y valoración

Clasificación: voluntaria o involuntaria.

Valoración: sospecha de intoxicación, identificación del agente y potencial toxicidad, evaluación de la gravedad.

Sospecha: determinados cuadros agudos en pacientes psiquiátricos, antecedentes personales comprometidos, alteración de la conciencia.

Anamnesis y exploración física

Anamnesis: general, tiempo, sustancia, vía de administración, dosis, asociación con otros tóxicos, medidas tomadas, sintomatología acompañante. Valorar la fiabilidad de la fuente de información.

Exploración física: constantes, inspección, exploración neurológica.

• Colinérgico: confusión, debilidad, convulsiones (insecticidas).
• Opiáceo: miosis, coma, depresión respiratoria, bradicardia (heroína, metadona, codeína, morfina).
• Hipnótico: confusión, coma, depresión respiratoria, hipotermia (benzodiacepinas, alcohol, anticonvulsionantes).
• Anticolinérgico: agitación, confusión, delirio, ataxia, taquicardia (ADT, atropina, neurolépticos, antiparkinsonianos).
• Simpaticomimético: alucinación, ansiedad, paranoia, midriasis (cocaína, anfetaminas, LSD, cafeína).

Pruebas complementarias y gravedad

Pruebas complementarias: analítica, hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría, ECG, radiografía de tórax, perfil cardiaco/muscular, nivel del fármaco.

Gravedad importante: coma, depresión respiratoria, ventilación mecánica, shock, arritmia, edema agudo de pulmón, hiper o hipotermia o convulsiones. Dosis letal del tóxico. Necesidad de medidas especiales. Nula respuesta al tratamiento convencional. Patología previa que agrava el cuadro.

Tratamiento

TRATAMIENTO:

• Vía aérea: si hay obstrucción, limpieza, tubo de Guedel o Mayo, intubación orotraqueal (IOT).
• Ventilación y oxigenación: antídotos para revertir la hipoventilación, oxigenoterapia.
• Hipotensión: taquicardia, disminución de la contractilidad cardiaca, trastornos del ritmo cardiaco, PCR (requiere más tiempo), VVP, Trendelenburg, corrección de la hipoxemia, sueroterapia, PVC, monitorización con ECG; fármacos vasoactivos como dopamina; antídotos contra agentes cardiotóxicos.
• SNC: coma, convulsiones; descartar hipoglucemia; administración de naloxona o flumazenilo; oxigenoterapia si hay intoxicación por monóxido de carbono; convulsiones: diazepam o midazolam.
• Antídotos y disminución de la absorción: vaciado gástrico con jarabe de ipecacuana y carbón activado; lavado gástrico en decúbito lateral izquierdo, Trendelenburg con rodillas flexionadas, utilizar 250 ml de agua tibia salinizada haciendo masaje epigástrico. Si hay coma profundo, igual pero con intubación traqueal. El intervalo asistencial óptimo es de 3 h.
• Descontaminación: irrigación ocular continua con suero fisiológico o agua durante 15 min. Cutánea: lavado cuidadoso con agua y jabón y retirada de la ropa.
• Aumentar la eliminación: depuración renal forzando la diuresis y extrarrenal con hemodiálisis, diálisis peritoneal o plasmaféresis.

Prevención

Prevención: envases seguros, eliminar productos tóxicos, utilizar de forma segura, preparar medidas adecuadas.