Hemorragia Digestiva, Diabetes e Hipoglucemia: Manejo Urgente y Abdomen Agudo

Hemorragia Digestiva

Soporte Inicial: localización y control del foco sangrante. Dos angiocatéteres de grueso calibre, reposición de la volemia. No retrasar la administración de sangre; si el sangrado es importante y recurrente, transfundir plaquetas (plasma fresco / concentrado de plaquetas).

Soporte avanzado: monitorización metabólica, cirugía precoz y búsqueda de otras causas.

Shock Cardiogénico

Soporte inicial: medidas diagnósticas y terapéuticas, tratamiento y monitorización extrahospitalaria y, si es posible, tratamiento trombolítico o angioplastia. Realizar ECG y diagnóstico diferencial. Las alteraciones hidroelectrolíticas, el equilibrio ácido-base y el ritmo cardíaco deben ser corregidos. La hipovolemia debe corregirse con 250 ml de Ringer Lactato. Iniciar inotrópicos si la optimización de la precarga o los signos de sobrecarga de volumen lo requieren.

Soporte avanzado: monitorización hemodinámica con catéter de Swan-Ganz, fármacos vasoactivos, vasodilatadores y soporte mecánico circulatorio.

Diabetes Mellitus

La diabetes engloba varias enfermedades con metabolismo de los hidratos de carbono anormal, que cursan con hiperglucemia. Se debe a un descenso absoluto o relativo de la secreción de insulina, y con diferente grado de resistencia periférica a la acción de la misma.

Diabetes tipo 1

Representa el 5-10% de los casos. Consiste en la destrucción de las células beta del páncreas, con déficit absoluto de insulina. Tiene carácter autoinmune; la detección de autoanticuerpos ayuda al diagnóstico de la diabetes tipo 1A. Algunos pacientes no presentan autoinmunidad y no se encuentra otra causa: son de tipo 1B. Hay un requerimiento completo de insulina y desarrollarán cetoacidosis si no reciben tratamiento.

Diabetes tipo 2

Representa el 80% de los casos. Se caracteriza por hiperglucemia, resistencia a la insulina y disminución de la secreción de insulina. Su patogenia es poco conocida; existen factores genéticos relacionados con la secreción a la glucosa. Está aumentada en el peso en todas las edades de la vida. La cetoacidosis no es típica, aunque puede presentarse en ciertas circunstancias, infecciones severas o enfermedades graves.

Hipoglucemia

Definición: presencia de glucemia <50 mg/dl acompañada de manifestaciones clínicas en relación con la misma, que desaparecen al normalizar las cifras de glucemia tras la administración de glucosa.

Clasificación:

• Leve: percibe síntomas y es capaz de tomar medidas.
• Moderada: existe clínica neuroglucopénica y necesita ayuda para el tratamiento, pero se soluciona utilizando la vía oral.
• Grave: inconsciente o bajo nivel de conciencia que impide la vía oral; precisa siempre ayuda.

Etiología:

• Diabética: dosis excesiva de insulina, dieta inadecuada o alteración de horarios, exceso de deporte.
• No diabética: hiperinsulinismo endógeno, comida poco frecuente, hipoglucemia postprandial (postcirugía gástrica).

Clínica:

• Fase adrenérgica: temblor, sudoración, palpitaciones, nerviosismo, debilidad, sensación de hambre.
• Fase neuroglucopénica: cefalea, debilidad, confusión, irritabilidad, cambio de comportamiento, somnolencia.

Diagnóstico:

• Anamnesis: factores desencadenantes como alcohol, ejercicio intenso, etc.
• Pruebas complementarias: glucemia capilar; bioquímica en plasma venoso si se sospecha insuficiencia renal, hepática u otra alteración orgánica. No analítica si se administra insulina o ejercicio excesivo. En caso de que fuese necesario, realizar hemograma y bioquímica urgente añadiendo función hepática.

Tratamiento urgente:

• Leve o moderada: 15-20 g de hidratos de carbono de absorción rápida (vaso de zumo, azúcar), repetir cada 15 minutos si persiste.
• Grave: 1 o 2 ampollas de glucosa cada 15 minutos si persiste. Si se sospecha alcoholismo o desnutrición, administrar previamente suero glucosado con tiamina para prevenir una posible encefalopatía de Wernicke. En caso de hipoglucemia difícil de recuperar, administrar hidrocortisona.

Tratamiento de mantenimiento: control de glucemia horario hasta lograr 100-120 mg/dl, cada 4-6 horas hasta 24 horas. Tras corregir, continuar con suero glucosado al 5-10% hasta que tolere vía oral. Tras tolerar la vía oral, administrar 20 g de hidratos de carbono de absorción lenta para prevenir recurrencias. Si la hiperglucemia es secundaria a sulfonilureas, mantener observación 24 horas con suero glucosado si precisa. En pacientes con tratamiento inhibidor de alfa-glucosidasas intestinales, emplear monosacáridos para la corrección, ajustando el tratamiento previamente si es preciso.

Criterios de ingreso: sospecha de enfermedad orgánica no diagnosticada, no recuperación completa de la conciencia o presencia de secuelas, sospecha de hipoglucemia por hiperinsulinismo endógeno.

Cetoacidosis Diabética (CAD) y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)

Son cuadros graves de inicio precoz que requieren tratamiento y diagnóstico inmediatos. Se deben a déficit de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras.

• CAD: hiperglucemia, acidosis metabólica, cetosis.
• EHH: hiperglucemia, hiperosmolaridad, alteración neurológica.

Factores Precipitantes

• Infección (30-39%): neumonía + ITU (30-50%), infección respiratoria, colecistitis.
• Mal cumplimiento terapéutico (21-49%): situaciones de estrés, vasculares, pancreatitis aguda, fármacos.
• Consumo en el debut (20-30%): consumo de alcohol o drogas, factores psicológicos, embarazo.

Factores predisponentes: edad >60 años, DM2 desconocida o mal controlada, depresión física o mental.

Dolor Abdominal Agudo

Los receptores se encuentran en la capa muscular de las vísceras huecas y en las cápsulas de los órganos sólidos. La distensión es el estímulo principal en ambos casos.

Características del dolor

• Inflamación del peritoneo parietal: dolor sordo, constante y localizado en la zona afectada. Su intensidad depende del tipo de sustancia con la que está en contacto. Aumenta con la posición, la tos y los estornudos.
• Obstrucción de víscera hueca: dolor de inicio intermitente que se vuelve constante cuando la dilatación de la víscera ayuda a localizarlo.
• Patología vascular: dolor constante y difuso, por ser muy intenso con pocos hallazgos exploratorios al inicio.
• Lesiones de la pared abdominal: aumenta con el movimiento y con la relación con la ingesta.
• Dolor referido: pensar en enfermedad intratorácica en paciente con dolor en la mitad superior del abdomen.
• Dolor metabólico: si no hay otra causa evidente.

Causas

• Origen abdominal
• Referido extraabdominal (torácico, raquídeo, genital)
• Tóxico-metabólico (intoxicación, fármacos)

Valoración

Establecer la gravedad y detectar la existencia de shock; posteriormente, realizar el diagnóstico. Descartar o confirmar: perforación de víscera hueca, disección aórtica, rotura de vaso de grueso calibre, hemorragia intraabdominal, procedimiento quirúrgico.

Manejo

Anamnesis: edad (RN: malformación congénita; lactante: invaginación intestinal; adolescente: apendicitis aguda y adenitis mesentérica inespecífica; adulto: apendicitis aguda; edad avanzada: cáncer de colon), sexo, antecedentes personales.

Características del dolor: localización, cronología, tipo, intensidad, síntomas acompañantes.

Exploración física: estado general, auscultación, exploración abdominal, rectal y genital.

Signos de urgencia: palidez, sudoración, taquicardia, obnubilación, hipotensión, fiebre elevada, contractura abdominal y signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias: analítica, ECG, radiografía de tórax/abdomen, ecografía abdominal, endoscopia, gases, paracentesis diagnóstica o punción-lavado peritoneal.

Actitud

Estabilidad hemodinámica, vía venosa periférica, O2, sonda nasogástrica/vesical, tacto rectal.

• Shock hipovolémico: rotura de aneurisma aórtico abdominal, hemorragia digestiva, rotura de víscera sólida, embarazo ectópico, pancreatitis aguda.
• Shock séptico: perforación de víscera hueca, abscesos y otros procesos infecciosos abdominales y extraabdominales.

Tratamiento y criterios de ingreso

Observación y tratamiento médico; ingreso hospitalario con cirugía en observación. Tratamiento quirúrgico en: peritonitis localizada, absceso no drenable, distensión abdominal, isquemia intestinal.