Hematología: Valores de Referencia, Anemias, Neoplasias y Hemostasia

Valores de referencia hematológicos

Hb: 13-18 // 12-16 g/dl. Hematíes: 4,4-6 x10¹² // 4,2-5,5. Hto: 0,40-0,54 // 0,37-0,48. Plaquetas: 150-400 x10⁹. Leucocitos: 4,0-10,0. Neutrófilos: 1,5-7,0. Linfocitos: 1,5-4,0. Monocitos: 0,15-0,8. Eosinófilos: 0-0,5. VCM: 80-100. HCM: 27-32. CHCM: 300-350. CTFH: 250-350. Transferrina: 120-250. IST: +16%. Ferritinemia: 20-300. Haptoglobina: 40-200. B12: 180-600. Fólico: > 3,3. IPR (en anemias): < 1 bajo + 2 alto. Hb A2: elución tira = 2,5-3,5%; microcolumna = 2,8-3,6%. Proteínas totales: 5,5-8,0. Albúmina: 3,5-5,5. IgA 89-480, IgM 48-338, IgG 650-1430.

Clasificación de las anemias

Normocíticas normocrómicas: hemolíticas, aplasia medular, asociada a insuficiencia renal, pérdidas hemorrágicas agudas o subagudas, anemia de enfermedades crónicas (la mayoría).

Microcíticas hipocrómicas: ferropénica, talasemias, anemia de enfermedades crónicas (una minoría).

Macrocíticas y normocrómicas: anemias megaloblásticas, algunos síndromes mielodisplásicos.

Indicaciones de estudios hematológicos

Aspirado medular (AMO)

Citopenia/s en sangre no filiada/s. Presencia de blastos en sangre. Gammapatías monoclonales. Procesos mielo/linfoproliferativos. Fiebre de origen desconocido.

Biopsia medular

Aspirado "blanco" o "seco" (dry-tap). Sospecha de fibrosis medular. Enfermedades mieloproliferativas crónicas. Sospecha de metástasis de tumor sólido. Estadificación de linfomas y procesos linfoproliferativos. Fiebre de origen desconocido. Sospecha de enfermedad granulomatosa (TBC). Sospecha de mieloma con AMO no concluyente. Sospecha de amiloidosis. Sospecha de aplasia o necrosis medulares.

Anemias arregenerativas o centrales

Alteración celular madre cuantitativa (aplasia, eritroblastopenia) y cualitativa (diseritropoyesis, SMD), por desplazamiento, déficit de factores hematopoyéticos (B12, hierro, B9, hormonas).

Anemia ferropénica

Arregenerativa microcítica con niveles bajos de sideremia, ferritina y Hb. Niveles altos de ADE, TfR y CTFH.

Anemia de enfermedades crónicas (AEC)

Arregenerativa normocítica normocrómica, hiposideremia, ferritina alta, inhibición de la eritropoyesis. IST normal.

Anemia megaloblástica

Arregenerativa macrocítica, aumento del VCM, cuerpos de Howell-Jolly, con megaloblastosis eritroide (proeritoblastos y eritroblastos basófilos), hemólisis extravascular.

Anemias hemolíticas

Corpusculares congénitas

1.º Membranopatía: esferocitosis; regenerativa, microcítica e hipercrómica, LDH alta, Coombs negativo, CHCM alta, esplenomegalia. Tratamiento: esplenectomía.

2.º Enzimopatía: déficit de G6PD, hemoglobinuria, hemólisis intravascular, cuerpos de Heinz.

3.º Hemoglobinopatías:

• Cuantitativas: talasemia beta (11) y alfa (16), con microcitosis e hipocromía, sin ferropenia. Alfa: Hba2 normal o baja (-2,5). Beta: Hba2 elevada (+3,5). Delta: Hba2 normal con HbF elevada.
• Cualitativas: HbS, drepanocitosis.

Extracorpusculares adquiridas

Autoinmunes, isoinmunes, por fármacos.

• AHAI: haptoglobina baja con Coombs positivo. Calientes: extravascular, esplenectomía, corticoides y ciclofosfamida o rituximab. Fríos: por complemento, hemoglobinuria, esteroides e inmunosupresores.

Púrpuras trombóticas y trombocitopenias

• PTT: pentada clásica; plasmaféresis, rituximab, corticoides.
• SUH atípico: eculizumab, plasma.
• PTI: predomina en mujeres. Tratamiento si plaquetas < 30.000 con corticoides (anti-D venosa y erradicación de H. pylori). Segunda línea: TRA, rituximab, esplenectomía, TPO.

Donación de sangre

Criterios: TAS 90-180, TAD 50-100, pulso 50-110. Hb mujer 12,5/13,5.

Preparación: hematíes 190 g, leucocitos 1,1, plaquetas 8,5, factores de coagulación 0,8 g, globulinas 6,3, albúmina 11, agua 275 g.

Conservación:

• Hematíes: 2-6 ºC, 35-42 días, 240-350 ml.
• Plaquetas: 20-24 ºC, 5-7 días, 35-50 ml.
• Plasma: -18 a -30 ºC, 1 año, 250-300 ml.

Síndromes mielodisplásicos (SMD)

Pancitopenia (anemia macrocítica, neutropenia, trombopenia con diátesis hemorrágica). Manifestaciones: AI con esplenomegalia, lesiones cutáneas (pápulas), adenopatías, dismorfias (formas pelgeroides, plaquetas gigantes). Diagnóstico diferencial con anemia hemolítica y megaloblástica. AMO, tinción de hierro medular (sideroblastos en anillo) y estudio citogenético. Deleción 5q y 7q. Tratamiento con EPO, lenalidomida; segunda línea: azacitidina (5-AZA) y decitabina.

Anemia aplásica (AA)

Síndrome anémico, hemorragias, infecciones. Biopsia medular. Pancitopenia con reticulocitos bajos. Dos criterios de citopenia (granulocitos < 0,5, plaquetas < 20.000, reticulocitos < 1%) y reducción del 25% de celularidad hematopoyética. Posible hemoglobinuria paroxística nocturna (CD55). Tratamiento: ciclosporina o ciclosporina A + ATG/ALG.

Neoplasias mieloproliferativas crónicas

Panmielosis. Poliglobulia (EPO alta) con aumento de Hb y Hto (síndrome de Gaisböck: EPO normal; policitemia vera: EPO baja). Leucemia mieloide crónica asintomática, translocación t(9;22), gen BCR-ABL1. Ph negativo: PV, TE, MP.

Policitemia vera (PV)

Exceso de glóbulos rojos, EPO sérica disminuida, mutación JAK2 (clonalidad), esplenomegalia, crecimiento endógeno, basofilia y trombocitosis. HTA, eritromelalgia, VSG baja. Aumento de B12 con hiposideremia, microcitosis e hipocromía.

• Criterios mayores (1/3): Hb > 16, Hto > 50, masa eritrocitaria > 25%; biopsia con hipercelularidad; mutación JAK2 V617F (exón 14/12).
• Criterios menores: EPO sérica baja.

Tratamiento: alopurinol, antihistamínicos, no hierro; flebotomías, antiagregantes, hidroxiurea. Varones de 60 años.

Trombocitemia esencial (TE)

Exceso de plaquetas (> 450.000), hiperplasia megacariocítica en biopsia, complicaciones trombóticas, microvasculares (parestesias, hormigueo) y hemorrágicas. Mutación JAK2 exón 14: mayor incidencia con cifras elevadas de leucocitos y mayores tasas de trombosis. CALR: cifras altas de plaquetas, Hb bajas y mayor transformación a mielofibrosis. MPL.

Tratamiento: riesgo bajo, antiagregantes; riesgo alto, citorreductores como hidroxiurea, anagrelida (leucomogénico), busulfán, interferón alfa (en embarazo). Mujeres de 60 años.

Mielofibrosis primaria (MP)

Fibrosis (hematopoyesis extramedular), proliferación de megacariocitos y granulocitos, depósito de tejido conectivo fibroso. Síndrome leucoeritroblástico, dacriocitos, esplenomegalia con síndrome anémico y síntomas constitucionales.

• Criterios mayores (3/3) + 2 menores: biopsia con proliferación y atipia megacariocítica con fibrosis reticulínica o colágena; no criterios Ph+; presencia de mutaciones.
• Criterios menores: anemia no contribuible, leucocitosis, esplenomegalia, aumento de LDH, síndrome leucoeritroblástico.

Tratamiento: abstención en asintomáticos. Anemia: EPO, danazol, prednisona, talidomida, lenalidomida. Mieloproliferativo: citorreductores, esplenectomía, ruxolitinib. Trasplante. Unisex, 65 años.

Leucemia mieloide crónica (LMC)

Predomina la serie granulocítica con megacariocitos aumentados. Varones de 20-60 años.

• Fase crónica: leucocitosis, hiperleucocitosis (> 300.000, priapismo), B12 alta, mielemia sin hiato, blastos, basofilia, hiperuricemia, LDH alta, FAG baja, serie roja disminuida con macrófagos aumentados (células de Gaucher). Molestias en hipocondrio izquierdo.
• Crisis blástica: más del 20% de blastos en sangre periférica o médula ósea; estirpe mieloide o monocítica.

Tratamiento: imatinib (bloqueo de la tirosina quinasa).

Leucemias agudas

Crecimiento de células mielopoyéticas o linfoides inmaduras o blásticas con déficit de granulocitos, hematíes y plaquetas, monomorfismo e hiato leucémico. Infección vírica, índice mitótico bajo, alteraciones en q15 y q17. Anemia arregenerativa brusca con trombopenia y dolor óseo. Diagnóstico: AMO con más del 20% de blastos.

Leucemia linfoblástica aguda (LAL)

Niños, estirpe linfoide, agranular, con peroxidasa o negro Sudán positivo y PAS positivo, CD19 (B), CD2 (T), hiperleucocitosis (> 100.000), mutación BCR-ABL.

Tratamiento: inducción con vincristina, prednisona y antraciclina; mantenimiento con mercaptopurina y metotrexato. Profilaxis del SNC.

Leucemia mieloide aguda (LMA)

Adultos, granulación, bastones de Auer, CD13, CD33, CD15, CD14, CD61 o glicoforina A, leucocitosis, hipertrofia gingival, CID, mielofibrosis. Leucemia promielocítica (PML/RARA).

Tratamiento de inducción: antraciclina, citarabina, fludarabina.

Linfomas

Linfoma de Hodgkin (LH)

Unicéntrico, afectación abdominal axial, afectación mediastínica, esclerosis nodular, prurito. Células de Reed-Sternberg binucleadas, linfocíticas, no clásicas ("popcorn"), signo de Hoster, VSG alta, zóster, enzimas hepáticas y óseas elevadas.

Tratamiento: radioterapia más quimioterapia (ABVD); rituximab, brentuximab vedotin (anticuerpo anti-CD30) y nivolumab. Avanzados: ABVD + BEACOPP.

Linfoma no Hodgkin (LNH)

Multicéntrico, afectación medular, extraganglionar y del SNC (profilaxis en linfoma linfoblástico y de Burkitt), afectación mediastínica. Linfoblástico T o B; células grandes con fibrosis. Indolentes: folicular, marginal y linfocítico. Agresivos: manto, difuso de células grandes, linfoblástico. Anillo de Waldeyer. Síndrome leucoeritroblástico.

• Linfomas de bajo grado: folicular (QT + R-CHOP ± rituximab), linfoplasmocitoide, linfocítico tipo LBT, zona marginal con mutación BCL2 t(14;18).
• Linfomas de alto grado: linfoblástico (estirpe T, 90% en niños-jóvenes, cerebriforme, SNC, masa mediastínica, tendencia a LAL); Burkitt (c-MYC, sudoración profusa, SNC, vacuolización, "cielo estrellado", metotrexato y ciclofosfamida); manto (BCL1, afectación medular, ciclina D1); difuso de células B (MYC-BCL2, MYC-BCL6, centroblástico, inmunoblástico; GCB centro germinal; ABC células B activadas, con R-CHOP).

Leucemia linfocítica crónica (LLC)

CD5 y CD23, estirpe B, varón de 72 años, asintomático, linfocitosis > 5.000, manchas de Gumprecht, alteraciones en q11, q12, q13, q17, mutación p53, IGHV. Tratamiento: ibrutinib.

Tricoleucemia (TL): CD25 y CD103, morfología peluda, varones de 40-60 años, mutación BRAF V600E. Tratamiento: 2-CDA.

Leucemia de células de manto (LCM): CD5, CD23-.

Linfoma folicular (LF): CD10.

Mieloma múltiple

Criterios CRAB:

• Calcio corregido > 2,75 mmol/l (> 11 mg/dl) o 0,25 mmol/l (1 mg/dl) por encima del límite normal.
• Renal: insuficiencia renal, creatinina > 173 mmol/l (2 mg/dl) o aclaramiento < 40 ml/min.
• Anemia: Hb < 10 g/dl o < 2 g/dl del límite bajo normal.
• Bones: osteopatía, osteólisis (una o más lesiones osteolíticas en mapa óseo, TAC o PET-TC de al menos 5 mm).

Malignidad: plasmocitosis medular > 60%, cociente de cadenas ligeras > 100, RMN > 1 lesión focal.

Estirpe B con dolor óseo, hipercalcemia, fracturas, infecciones bacterianas, anemia normocítica normocrómica con VSG alta. Inmunofijación.

POEMS: polineuropatía, osteoesclerosis, endocrinopatía, componente monoclonal y alteraciones cutáneas. Tratamiento: candidato a TASPH con VTD-lenalidomida; no candidato o mayor de 65 años: VMP/Rd.

Macroglobulinemia de Waldenström: IgM kappa, asociada a AHAI, AMO, mutación MYD88. Tratamiento: ibrutinib.

Otras entidades

Linfohistiocitosis hemofagocítica

Fiebre, aumento de ferritina, triglicéridos, bilirrubina, transaminasas, IL-2, CD163; disminución de fibrinógeno, células NK. Tratamiento: dexametasona, etopósido, ciclosporina.

Enfermedad de Gaucher

Déficit de la enzima lisosomal glucocerebrosidasa con acúmulo de glucosilceramida. Tipo 1: N370S, judíos. Tipo 2: L444P, infancia. Tipo 3: homocigótico.

Hemostasia primaria

Púrpuras angiopáticas

Congénitas:

• Angiopatías hemorrágicas por malformaciones vasculares: a) telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler); b) angioqueratoma corporal difuso (enfermedad de Fabry).
• Hemorragias por alteración del tejido conectivo: a) síndrome de Ehlers-Danlos; b) síndrome de Marfan; c) seudoxantoma elástico; d) osteogénesis imperfecta.

Adquiridas:

• Púrpuras vasculares de origen inmune: a) púrpura anafilactoide (enfermedad de Schönlein-Henoch); b) púrpura secundaria a fármacos; c) púrpura hiperglobulinémica de Waldenström; d) crioglobulinemia mixta.
• Púrpuras por alteración del tejido de soporte: a) escorbuto; b) púrpura senil; c) púrpura caquéctica; d) púrpura corticoidea; e) púrpura por amiloidosis; f) sarcoma de Kaposi.
• Púrpuras mecánicas: a) púrpura facticia; b) púrpura ortostática; c) hematoma digital paroxístico (síndrome de Auerbach).
• Púrpuras idiopáticas: a) púrpura simple; b) púrpuras pigmentadas.

Trombopenias

Trombopatías

Congénitas:

• Defectos de las glicoproteínas de membrana: a) síndrome de Bernard-Soulier (Ib-IX; desmopresina, FVII); b) trombastenia de Glanzmann (IIb-IIIa; antifibrinolíticos, FVII).
• Alteraciones de los gránulos plaquetarios: a) disminución del contenido de los gránulos densos; b) disminución del contenido de los gránulos alfa.
• Otros defectos.

Adquiridas: uremia, hepatopatía, síndromes mieloproliferativos crónicos, macroglobulinemia de Waldenström.

Hemostasia secundaria

Coagulopatías congénitas

• Hemofilia A (FVIII, 0,02 intravascular) y hemofilia B (FIX, 0,01). Grave < 0,01; moderada 1-5%; leve 6-40%.
• Enfermedad de von Willebrand: tipo 1 (defecto parcial, proporcional de todos los multímeros); tipo 2a (ausencia selectiva de multímeros de alto peso); tipo 3 (déficit cuantitativo total).

Coagulopatías adquiridas

• Déficits de síntesis de factores.
• Anticoagulantes adquiridos (inhibidores).
• Anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolípidos.
• Enfermedad de von Willebrand adquirida.
• CID: plaquetas > 30, PMF 15-30, fibrinógeno > 100, sobrecarga de volumen, factores, fenómenos trombóticos (hepatina), no antifibrinolíticos.
• Hiperfibrinólisis primaria.
• Alteración de la hemostasia en la transfusión masiva.

Vía de la coagulación

Intrínseca: XII, XI, VIII. Extrínseca: FT, VII. Común: X, XIII, protrombina, fibrinógeno.

Trombofilias y anticoagulantes

• Déficit de proteína C: cromosoma 2, inactiva FVa y FVIIIa, autosómica dominante. Tipo 1 cuantitativo con actividad funcional del 50%; ETEV.
• Déficit de proteína S: cromosoma 3, fibrinólisis; TVP, TVS.
• Factor V de Leiden: resistencia a la inactivación por proteína C activada, mutación Arg506Gln; asociación con trombofilias.
• Mutación del gen de la protrombina G20210A: trombosis arteriales.
• Déficit de antitrombina III: cromosoma 1, cofactor de heparina y trombina. La heparina sódica IV inhibe FX, IX, XI; antídoto: sulfato de protamina.
• Anticoagulantes VKA: inhiben FII, VII, IX, X. Antídoto: vitamina K.
• Nuevos anticoagulantes orales (NACO): antídotos idarucizumab y andexanet alfa.