Guías de Práctica Clínica (GPC) y el Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud (GES)

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada.

Seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica.

El fin de la elaboración e implantación de GPC es pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos clínicos utilizados en la práctica médica, a otros que se fundamenten en datos objetivos utilizando un método que favorezca la toma de decisiones racionales estableciendo criterios de prioridad en la actuación

¿Qué es el GES?

85 PATOLOGÍAS (Actualizado) CÁNCER DE PULMÓN, CÁNCER DE TIROIDES, CÁNCER RENAL, MIELOMA MÚLTIPLE Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS SON LAS ÚLTIMAS PATOLOGÍAS QUE ENTRARON EN VIGOR.

Es el Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud, un derecho establecido por ley nº 19.966, exigible desde el 01 de Julio del año 2005.

GES: Garantías Explícitas en Salud

Seguro de Salud para Beneficiarios de FONASA e Isapres. FONASA: Prestadores Red Asistencial ISAPRES: Prestadores Preestablecidos

En resumen, el GES es un Sistema Integral de Salud que beneficia a una gran parte de los chilenos.

Acceso: Derecho por Ley de la prestación de Salud.

Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.

Protección financiera: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación.

Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.

Excepciones

La Excepción para entrar al GES, se da en los pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social: Fuerzas Armadas CAPREDENA ,Carabineros DIPRECA. Según el art. 2 de la ley No 19.966 (AUGE): Son regidos por otras leyes que norman su propio sistema de salud

Garantías Explícitas

Son cuatro garantías exigibles por ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las ISAPRES: 1) Acceso, 2) Oportunidad 3) Protección financiera 4) Calidad.

Éstas, se encuentran asociadas a los 85 problemas de salud vigentes por Decreto.

Las ISAPRES y el Fonasa deberán asegurar su otorgamiento y en caso contrario, se puede reclamar primero ante dichos organismos y luego en la Superintendencia en caso de disconformidad con la respuesta recibida.

¿Cómo se accede al GES?

Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deberá ingresar al AUGE o GES a través de APS.

Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un Prestador de la Red AUGE o GES.

En caso de urgencia vital, el ingreso al AUGE o GES de un cotizante o beneficiario al Fonasa será a través de un SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital público.

Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, el médico debe llenarle el Formulario de Constancia información al paciente GES.

El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de Fonasa, o la del Plan de Salud Complementario, si estuviese afiliado a una Isapre.

En el caso de personas afiliadas al Fonasa, la Red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (Centro de Atención Primaria - Atención Secundaria (CDT-CRS) y Hospitales).

En el caso de personas afiliadas a una Isapre, que le diagnostiquen un problema GES, deben dirigirse a una sucursal de su Isapre, con la notificación de su médico que acredite que padece una patología garantizada y completar el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y -si se cumplen las condiciones de accesodesignará el establecimiento de la Red de Prestadores GES que le otorgará la atención correspondiente

Garantía de oportunidad

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar al Fonasa o Isapre según corresponda, dentro de los 30 días de vencido el plazo correspondiente.

La Institución de Salud tiene un plazo de 2 días para designar un Segundo Prestador.

Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia

ETAPA DE GUIAS CLÍNICAS GES:

Estudios Epidemiológicos.

Determinar Listado de Prioridades en Salud

Realizar evaluación económica y estimar demanda.

Capacidad de Oferta del Sistema de Salud

Contribución a la extensión o Calidad de Vida y su relación costo efectividad, Etc.

ACTORES:  Ministerio de Hacienda: fija el marco de los recursos disponibles.

Consejo Consultivo AUGE, formado por equipo multidisciplinario (medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario, etc.)

Minsal y Hacienda someten propuesta a consejo consultivo GES y una vez aprobado dictan Decreto Supremo.

FONASA e Isapres informan a SuperSalud los precios unitarios, frecuencias y prestaciones otorgadas

Acreditación: Es el proceso periódico de evaluación respecto del cumplimiento de los estándares mínimos fijados por el Ministerio de Salud por parte de los prestadores institucionales autorizados por la autoridad sanitaria para funcionar, tales como hospitales, clínicas, consultorios, centros médicos y laboratorios

Copago actualmente

El 1 de septiembre de 2022 comenzó el copago cero de Fonasa, es :

Acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud: AUGE/GES, urgencias que requieren hospitalización, medicamentos, prótesis, tratamientos odontológicos y de salud mental, programas especiales (cirugía bariátrica, fertilización in vitro), entre otros.