Guia de la Documentació Clínica Hospitalària

Full clínic-estadístic (full de filiació)

Finalitat: Identificar el pacient i l’episodi assistencial en el moment de l’admissió o ingrés.

Informació clau:

• Dades personals i administratives (nom, DNI, edat, sexe)
• Dades d’ingrés (data, servei, llit, procedència)
• Número d’història clínica
• Diagnòstic d’admissió
• Al·lèrgies

Full d’anamnesi

Finalitat: Recollir la informació clínica inicial del pacient en el primer contacte assistencial.

Informació clau:

• Motiu de consulta o ingrés
• Símptomes actuals
• Antecedents personals i familiars
• Tractaments previs
• Hàbits i aspectes socioeconòmics

Full d’exploració clínica

Finalitat: Registrar els resultats de l’exploració física realitzada pel professional sanitari després de l’anamnesi.

Informació clau:

• Exploració per òrgans i sistemes
• Constants vitals
• Signes clínics
• Diagnòstic clínic previ

Curs clínic

Finalitat: Registrar l’evolució diària del pacient durant l’estada hospitalària.

Informació clau:

• Evolució clínica dia a dia
• Decisions clíniques
• Actuacions mèdiques i d’infermeria
• Tractaments indicats
• Proves sol·licitades
• Incidències

Full d’anàlisi de laboratori

Finalitat: Reflectir els resultats de les proves analítiques sol·licitades durant el procés assistencial.

Informació clau:

• Tipus d’analítica
• Data de sol·licitud
• Valors obtinguts
• Valors de referència
• Signatura professional

Full quirúrgic

Finalitat: Registrar la informació de la intervenció quirúrgica realitzada durant l’acte quirúrgic.

Informació clau:

• Data i hora de la intervenció
• Tipus de cirurgia
• Tècnica quirúrgica
• Equip quirúrgic
• Troballes
• Complicacions
• Tractament postoperatori

Full d’anestèsia

Finalitat: Controlar i documentar el procés anestèsic abans, durant i després de la intervenció quirúrgica.

Informació clau:

• Tècnica anestèsica
• Fàrmacs administrats
• Constants vitals
• Incidències
• Signatura de l’anestesista

Full de valoració del pacient a l’ingrés

Finalitat: Valorar l’estat del pacient en el moment de l’ingrés hospitalari, realitzada per infermeria.

Informació clau:

• Constants vitals
• Antecedents
• Hàbits
• Autonomia
• Necessitats bàsiques
• Vies venoses, sondes, oxigen
• Riscos
• Telèfons de contacte

Full de control de proves

Finalitat: Registrar i controlar les proves diagnòstiques sol·licitades i realitzades durant l’hospitalització.

Informació clau:

• Tipus de prova
• Data de sol·licitud
• Data de realització
• Resultats principals

Full de medicació

Finalitat: Registrar i controlar la pauta farmacològica del pacient durant l’estada hospitalària.

Informació clau:

• Medicaments prescrits
• Dosi
• Via d’administració
• Horaris d’administració
• Al·lèrgies
• Medicació extra
• Dieta

Full de gràfic de constants

Finalitat: Fer el seguiment de les constants vitals del pacient al llarg de tota l’estada hospitalària.

Informació clau:

• Temperatura
• Tensió arterial
• Freqüència cardíaca
• Freqüència respiratòria
• Saturació d’oxigen

Full de necròpsia

Finalitat: Determinar la causa de la mort amb finalitat clínica i legal.

Informació clau:

• Autorització familiar
• Diagnòstics clínics
• Troballes anatomopatològiques
• Diagnòstic final

Full de consentiment informat

Finalitat: Garantir el dret del pacient a rebre informació i autoritzar un procediment amb funció legal.

Informació clau:

• Procediment proposat
• Riscos i beneficis
• Alternatives
• Signatura del pacient o representant

Full de radiodiagnòstic

Finalitat: Registrar les proves d’imatge sol·licitades com a suport al diagnòstic clínic.

Informació clau:

• Tipus de prova (RX, TAC, RM)
• Data
• Informe radiològic
• Resultats

Full d’alta voluntària

Finalitat: Deixar constància legal que el pacient decideix abandonar el centre abans de l’alta mèdica.

Informació clau:

• Declaració del pacient
• Informació rebuda
• Data
• Signatures

Full de rebuig d’intervenció o tractament

Finalitat: Registrar la negativa del pacient a un procediment o tractament amb validesa legal.

Informació clau:

• Tractament rebutjat
• Informació proporcionada
• Conseqüències explicades
• Signatura