Guia completa de la documentació clínica i història mèdica

Documentació clínica hospitalària

• Full clínicoestadístic: Dades administratives i clíniques.
• Autorització d’ingrés: Sol·licitud d’ingrés, motiu i signatura del pacient.
• Informe d’urgències: Valoració, derivació, diagnòstic, proves, tractament i evolució.
• Full d’anamnesi i exploració física: Primer contacte, informació i antecedents del pacient.
• Full d’evolució mèdica o de curs clínic: Canvis produïts i incidències.
• Full d’ordres mèdiques: Tractament (medicació/dieta) i petició de seguiment (proves complementàries).
• Full d’interconsulta: Opinió o orientació d'un altre servei.
• Informes d’exploracions complementàries: Analítiques, radiografies, anatomia patològica, etc.
• Informe d’alta: Resum per deixar d’ocupar el llit hospitalari.
• Consentiment informat: Verbal (normal) o escrit (quirúrgic, diagnòstic i teràpia invasora, procediments amb risc).
• Altres documents: Anestèsia, full quirúrgic, part, anatomia patològica, etc.

Registres d’infermeria

• Full d’ingrés i valoració inicial: Dades de necessitats humanes per a l’assistència.
• Full d’evolució i planificació de cures: Diagnòstic, pla de cures, modificacions i incidències.
• Full de tractament d’infermeria: Aplicació terapèutica i condicions de la medicació administrada.
• Gràfica de constants vitals.
• Informe clínic d’alta d’infermeria: Resum d'actuacions i cures posteriors.

Història Clínica en Atenció Primària (HCAP)

Característiques principals

• Seguiment continu al llarg de la vida.
• Orientada a la prevenció i promoció de la salut.
• Ús sistemàtic.
• Valoració i exploració física: Exploració inicial i aparells/sistemes utilitzats.
• Llista de condicionants i problemes: Situació i canvis observats (biopsicosocial). Problemes actius (actuals) i inactius (antecedents).
• Full d’evolució i seguiment (SOAP): Dades Subjectives, Objectives, Aproximació diagnòstica i Plans (tractament).
• Full pediàtric i de creixement: Embaràs, part i gràfiques de creixement.
• Altres: Receptes, incapacitat laboral, exploracions d’interconsulta i tractaments d’infermeria.

Altres registres

• Ús ocasional.
• Dades obstètriques.
• Full d’interconsulta.
• Buidatge d’analítica.
• Control de medicació.