Gestión de Documentación Clínica y Derechos del Paciente

1. Documentos no clínicos

• Hoja de citación: tiene como finalidad informar al paciente sobre cuándo y dónde se va a realizar la exploración o tratamiento.
• Encuesta de satisfacción del paciente: sirve para conocer cómo percibe el paciente nuestra atención, dándonos su opinión personal.

2. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos

Estos documentos son informativos y específicos de cada prueba.

3. Ley de Protección de Datos

En el año 2002 entra en vigor la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, que tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar, siempre que dicha información se registre en ficheros. Un aspecto crítico en la información asistencial es la necesaria garantía de la intimidad máxima y de que a dicha información solo accedan las personas autorizadas, en función de su actividad profesional.

4. Responsabilidad social y principios éticos

• Debemos saber que la Ley General de Sanidad del año 1986 nos obliga a garantizar el derecho del paciente a la información, al consentimiento informado y a la disponibilidad de una única historia clínica por paciente y centro asistencial.
• Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Resumen final

• La calidad en el registro de la información, tanto la referente a la identificación del paciente y los profesionales que participan en los procesos asistenciales como en el registro de los datos organizativos de la atención y en la anotación de la información clínica, junto con la gestión diligente de los documentos generados (tanto clínicos como no clínicos), son principios básicos para dar soporte a una asistencia adecuada y de calidad.
• Se debe entender al paciente como el centro y motivo del proceso asistencial, dándole información para que pueda decidir y participar en el mismo, así como respetando su intimidad.

Glosario

• Manual de estilo: conjunto de normas que permiten unificar criterios de imagen en el centro, definición de los documentos propios, su organización y su contenido, así como criterios de conservación, entre otros.