Gestión y Clasificación de Historias Clínicas
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Expediente del Paciente
Cara Externa (Sobre)
- Datos del centro
- Datos del paciente
- Número de historia clínica
- Código de archivado
- Fechas de apertura y cierre
Interior
Documentos Clínicos
- Hoja de exploración
- Problemas solucionados y activos
- Hoja de evolución (motivos de consultas, exploración y planes de actuación)
- Hoja pediátrica y de altura y peso (gráficas de percentiles)
Documentos Complementarios
- Seguimiento en el embarazo
- Hoja de interconsulta
- Resultados de analíticas
- Citación de visita programada
- Control de la medicación
Archivos de Historias Clínicas
Funciones
- Archivado: Asignación de códigos para localizar las historias clínicas.
- Circulación: Facilitar el acceso a los profesionales que la necesitan.
- Gestión: Registro de entradas, salidas y servicios implicados para evitar extravíos.
Responsables
- En hospitales: Servicio de admisión y documentación clínica
- En centros de salud: Archivo centralizado o archivos en diferentes servicios
Clasificación de Archivos
- Activo: Movimiento reciente (último año)
- Pasivo: Sin movimiento reciente
Métodos de Clasificación
Convencional
- Orden numérico ascendente (por ejemplo, 250516 para una atención del 25 de mayo de 2016)
Digitoterminal
- Simple: Los últimos dígitos indican la sección de la historia clínica.
- Compuesto: Los últimos dígitos indican la sección y el orden numérico dentro de ella.
Según la Fecha de Nacimiento
- Código formado por las dos consonantes iniciales de cada apellido y la fecha de nacimiento (por ejemplo, LPMR690126 para José López Martínez nacido el 26 de enero de 1969)
Alfabético
- Ordenación por el primer apellido del paciente (por ejemplo, Álvarez Soria, María)