Gaixotasunen eta Diagnostikoen Kodifikazioa: Gida Osoa

Gaixotasuna, Sindromea, Sintomak eta Zeinuak

Gaixotasuna: Organismoaren jarduera aldatzen duen egoera da, hainbat sintoma eta zeinu agertzen dituena. Gorputzean aldaketa nabariak erakutsi behar ditu edo, bestela, kausa biologiko ezagun bat izan behar du.

Sindromea: Aztertuta eta identifikatuta dauden sintoma multzo bat da, adierazpen modu bereizgarria duena. Gehienetan, sintomak identifikatuta egoteaz gain, izen propioa ere izaten dute (adibidez: Down sindromea).

Sintomak eta zeinuak

• Sintoma: Gaixotasun edo sindrome baten adierazpena da, eta hori pairatzen duen pertsonak bakarrik nabaritzen du (adibidez: ondoeza).
• Zeinua: Gaixotasun edo sindrome baten adierazpena da, eta hori pairatzen duen pertsonaz gain, kanpoko behatzaile batek ere antzeman dezake (adibidez: sukarra).

Diagnostiko motak

• Lehen mailako diagnostikoa (DP): Ospitaleratzea eragin duen prozesu patologiko edo egoera nagusia da. Beti lehenengo kodetu behar da, ondoren agertutako beste prozesu edo konplikazio medikoetatik bereizita.
• Bigarren mailako diagnostikoak (DS): Ospitaleratzean lehen mailako diagnostikoarekin batera dauden gaixotasun edo egoera bat (komorbilitatea), edo ospitaleko egonaldian zehar agertzen diren gaixotasun edo egoerak (konplikazioak).
• Kodifikazio anizkoitza: Gaixotasun edo diagnostiko bat kodetzeko kode bat baino gehiago erabiltzeko beharra.

Asistentzia-gertakaria indexatzea

Indexatzea: Asistentzia-prozesuan zehar, datuak kategorizatuz, lehen mailako diagnostikoak, bigarren mailako diagnostikoak eta prozedurak identifikatzea. Egokia izateko:

• Dokumentazio klinikoa kalitatezkoa eta fidagarria izan behar da.
• Kodetze-teknika egokiak erabili behar dira.
• Komunikazio ona izan behar da ospitaleko zerbitzu ezberdinen artean.

Kodifikaziorako beharrezko dokumentazioa

Kodifikazio-prozesua burutzeko oinarrizko dokumentazio-iturri batzuk erabili behar dira. Dokumentu garrantzitsuena eta kodifikatzeko beti beharko duguna: Ospitaleko Alta Informea (IAH).

IAH kodifikaziorako derrigorrezkoa den dokumentua da. Hala ere, ospitaleratze-motaren arabera, beste mota bateko dokumentazioa behar izan liteke: Protokolo kirurgikoa edo Interkontsulten informeak.

Diagnostikoen eta prozeduren indexatzea

Diagnostikoen indexatzea:

• Lehen mailako diagnostikoa (DP): Ospitaleratzearen lehen kausa izan den prozesu patologikoa edo egoera. Lehenengo kodetu behar da beti, ondoren sortutako beste prozesu edo konplikazio medikoen independenteki.
• Bigarren mailako diagnostikoak (DS): Ospitaleratze-momentuan lehen mailako diagnostikoarekin batera existitzen den gaixotasun edo egoera bat (komorbilitatea), edota ospitaleko egonaldian zehar agertzen direnak (konplikazioak).
• GARRANTZITSUA: Beste ospitaleratze batean deskribatutako eta ebatzita dauden diagnostikoak ez dira kodifikatzen.

Prozeduren indexatzea:

• Lehen mailako prozedurak: Lehen mailako diagnostikoarekin zerikusi handiena duen prozedura.
• Bigarren mailako prozedurak: Lehen edo bigarren mailako diagnostikoekin erlazionatuta dauden gainerako prozedurak.