Fundamentos de Práctica Clínica: Razonamiento, Urgencias y Manejo del Paciente

Razonamiento Clínico y Métodos Diagnósticos

Método exhaustivo: Lleva al descubrimiento no intencional de los datos con los que elaborar, luego, las hipótesis diagnósticas. Se recogen todos los datos y solo después se plantea el posible diagnóstico.

Razonamiento probabilístico: Se basa en la aplicación del teorema de Bayes, donde la probabilidad de cierta enfermedad en un paciente, dados determinados hallazgos, depende de la probabilidad de estos hallazgos (signos y síntomas) en la enfermedad, de la probabilidad de esta enfermedad (prevalencia) y de la probabilidad de estos hallazgos en la población.

Razonamiento determinístico o algorítmico: Razonamiento a través de normas preestablecidas, como algoritmos, criterios, etc.; sin ambigüedad y donde cada respuesta lleva automáticamente a la pregunta siguiente y, por último, al diagnóstico correcto. Son aplicables solo a signos y síntomas (SyS) inequívocos. Resultan útiles para situaciones en las que deben tomarse conductas estandarizadas, y no siempre para llegar al diagnóstico final.

Razonamiento causal o hipotético-deductivo: Consiste en la formulación de hipótesis explicativas a contrastar con los hallazgos del caso buscando la mayor coherencia y completitud. Consiste en una serie de pasos con los que se generan un número limitado de hipótesis diagnósticas activadas por procesos heurísticos para manejar toda la información.

Pasos del Razonamiento Hipotético-Deductivo:

• Agrupación de hallazgos.
• Selección de un hallazgo común.
• Generación de lista de causas.
• Selección de diagnóstico probable.
• Plan de estudio.
• Plan de tratamiento.

Esquemas o árboles de decisión: Son herramientas similares que, sin cumplir el modelo matemático estricto del algoritmo, orientan la toma de decisiones acercando o alejando la posibilidad de un diagnóstico. Son formas de organizar el conocimiento en fragmentos o bloques, reunidos por rasgos fisiopatológicos clínicos, epidemiológicos y/o causales relevantes, que facilitan su recuperación para el razonamiento diagnóstico. Ejemplo: clasificar la ictericia en prehepática, hepática o posthepática.

Agrupación Sindrómica: Es la combinación de una serie de síntomas y signos que obedecen a una fisiopatología común y orientan a una serie de posibilidades etiológicas.

Impresión diagnóstica: Es una hipótesis explicativa fundamentada en un resumen semiológico. La impresión diagnóstica (ID) muestra claramente nuestro grado de comprensión de la situación clínica del paciente.

Abordaje del Tabaquismo: Estrategias y Etapas de Cambio

Las 5R de la Motivación:

• Repetición: Todos los miembros del equipo de salud deben dialogar estos asuntos en todos los contactos con el paciente que no quiere dejar de fumar.
• Riesgos: Preguntar si comprende lo que significa fumar en relación con su salud.
• Relevancia: Pedir su opinión sobre la importancia que otorga a dejar de fumar.
• Recompensas: Conversar sobre las ventajas o lo que se puede ganar al dejar de fumar.
• Resistencias: Poner como tema qué le detiene para dejar de fumar: ¿el placer de fumar, temor a enfrentar la abstinencia, a subir de peso, a enfermar al dejar de fumar, a fracasar en el intento?

Etapas del Cambio (Modelo Prochaska y DiClemente):

Precontemplación

La persona todavía no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida; no piensa en hacerlo y no ve beneficios en dejar de fumar.

• Rol: Aumentar la duda, aumentar la percepción de riesgos.
• Tareas: Dar consejo breve (30 seg - 3 min) y repetir en cada consulta; mencionar beneficios de dejar y años ganados.

Contemplación

Considera y rechaza el cambio a la vez; están ambivalentes. Es consciente del problema y ve cosas positivas en no fumar, pero aún los argumentos a favor y en contra están equilibrados.

• Rol: Inclinar la balanza, evocar razones para cambiar y riesgos de no cambiar.
• Tareas: Brindar información específica, beneficios de dejar, animar a hacer un intento.

Preparación

La persona está motivada para hacer el cambio, lo que supone un periodo de ventana para aconsejar el recurso terapéutico más beneficioso.

• Rol: Ayudar a determinar el mejor curso de acción.
• Tareas: Proponer una fecha (Día D), firmar un contrato, brindar consejos para prepararse.

Acción

La persona se implica en acciones que la llevarán a un cambio; el objetivo es cambiar el problema que se desea resolver.

• Rol: Ayudar al paciente a dar los pasos hacia el cambio.
• Acción: Aconsejar que elimine cigarrillos no imprescindibles del día, que anote emociones, evitar momentos de tensión o que lo lleven a fumar.

Mantenimiento

Mantener en el tiempo el cambio conseguido en la etapa de acción y prevenir recaídas.

Recaída

La persona vuelve a fumar. Tras esto, vuelve a una etapa anterior, pero ha ocurrido un aprendizaje vivencial. Suele haber desmoralización o enojo.

• Rol: Consolar al paciente y motivarlo para renovar el proceso en una etapa lo más cercana posible a la acción.
• Tarea: Preguntar duración de la abstinencia, felicitar por su esfuerzo, indagar circunstancias de recaída, sugerir estrategias para afrontar situaciones similares.

Fase del hombre que quiere dejar de fumar: Preparación.
Día que decide dejar: Día D o fecha de abandono.

Evaluación Clínica del Fumador:

Test de Fagerström (evalúa dependencia a la nicotina):

• ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo?
• ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido?
• ¿Qué cigarrillo le desagrada más fumar?
• ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
• ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?
• ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día?

Test de Richmond (evalúa motivación para dejar de fumar):

• ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiese hacerlo fácilmente?
• ¿Cuánto interés tiene en dejarlo?
• ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas?
• ¿Existe la posibilidad de que se convierta en no fumador en las próximas 2 semanas?

Cuidados Paliativos y Sedación

Sedación paliativa: Objetivo de aliviar un síntoma refractario reduciendo el nivel de conciencia.
Procedimiento: Administración de fármacos de manera proporcionada según respuesta.
Resultado: Alivio del sufrimiento.

Indicaciones de sedación paliativa: Delirium hiperactivo, disnea, obstrucción intestinal, hemoptisis masiva, dolor, sufrimiento existencial.

Fármacos más utilizados:

• MIDAZOLAM: Para todas las causas excepto en delirium; reduce la conciencia sin deprimir el centro respiratorio.
• Levomepromazina, haloperidol y clorpromazina: Para DELIRIUM.

Nota: Los opioides no se utilizan para sedación paliativa, debido a que su beneficio sedativo es bajo y el riesgo de depresión respiratoria es elevado.

Eutanasia: Objetivo de provocar la muerte del paciente para aliviar el sufrimiento. Procedimiento: Administración de dosis letal de fármacos que garanticen una muerte rápida e indolora. Resultado: La muerte se produce como consecuencia directa.

Neurología: Evaluación de Niveles Lumbosacros

• S1: Glúteo, muslo posterior, parte plantar y últimos dedos del pie. El reflejo aquiliano disminuye. No puede realizar flexión del pie (caminar en punta de pie).
• L5: Parte lateral de muslo y pierna, dorso y primeros dedos del pie. No altera reflejos. No puede realizar extensión del pie (caminar de talones).
• L4: Parte anterior de muslo, rodilla y medial de pierna. El reflejo rotuliano disminuye. No puede pararse de la silla (afectación de fuerza del cuádriceps).

Urgencias Oncológicas y Cardiovasculares

Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS)

Terapéutica: Tratamiento no farmacológico (cabecera de la cama a 45-90 grados), dexametasona, furosemida. Si es de causa oncológica, se realiza quimioterapia/radioterapia; la colocación de un stent alivia rápido los síntomas.

Diagnóstico: Paciente con disnea, ingurgitación yugular NO compresible, edema supraclavicular, etc.

Taponamiento Cardíaco

Signos (Tríada de Beck): Ruidos cardíacos alejados, ingurgitación yugular fija e hipotensión. También se agrega: dolor compresivo en pecho, signo de Kussmaul, síncope y pulso paradójico.

Hallazgos: Shock, ingurgitación yugular y microvoltaje en ECG + colapso de cavidades derechas.

Indicación de pericardiocentesis: Sospecha de etiología bacteriana o neoplásica, taponamiento cardíaco, derrames severos >20 mm durante más de 3 meses.

Compresión Medular

Causa de aplastamiento vertebral con angulación posterior: Compresión medular extradural-extramedular.
Etapas del síndrome de compresión medular: Dolor -> Déficit Neurológico Focal (DNF) -> Disfunción autonómica y parálisis.

Urgencia Médica: El síndrome de compresión medular es una urgencia médica oncológica inmediata, porque cada minuto que pasa aumenta el riesgo de daño neurológico irreversible. Debe tratarse de forma urgente con corticoides, resonancia y descompresión. El SVCS, aunque es una urgencia, permite un manejo más escalonado.

Riesgo Cardiovascular y Dislipemias

Causas secundarias de dislipemia: Hipotiroidismo, síndrome nefrótico, diabetes, alcoholismo, obesidad.

Tratamiento en Prevención Secundaria (ECV establecida + Diabetes e IR): Paciente con enfermedad cardiovascular estable: antiagregación (AAS si no hay contraindicaciones) y estatina de alta intensidad (p. ej. atorvastatina). Controlar factores (HTA, DM, dislipemia, tabaquismo) y adaptar dosis según función renal. Es un paciente de muy alto riesgo.

Indicaciones de Estatinas:

• Prevención Secundaria: Riesgo cardiovascular >10%, antecedentes familiares, enfermedad aterosclerótica establecida.
• Prevención Primaria:
  • Paciente con LDL > 190 mg/dl.
  • Diabéticos (40-75 años) con LDL entre 70-189 mg/dl.
  • Sin diabetes ni ECV con LDL 70-189 mg/dl y riesgo coronario global > 7.5 a 10 años.

Cuándo suspender estatinas: Ictericia, náuseas, vómitos, mialgia.

Criterios de Alto Riesgo CV:

1. Enfermedad vascular ateroesclerótica documentada (infarto, angina, ACV, AIT, enfermedad arterial periférica).
2. Diabetes Mellitus con factores de riesgo o Daño de Órgano Blanco (microalbuminuria, retinopatía, hipertrofia VI).
3. Factores de riesgo individuales severos (HTA grado 3, hipercolesterolemia severa, IRC).

Manejo del Paciente con VIH e Infecciones Oportunistas

Correlación con niveles de CD4:

• CD4 < 350: Candidiasis vulvovaginal, tuberculosis pulmonar, herpes zóster, muguet, sarcoma de Kaposi.
• CD4 < 200: Linfoma No Hodgkin, PJP (Pneumocystis jirovecii), TBC extrapulmonar, diarrea por Cryptosporidium.
• CD4 < 100: Candidiasis esofágica, toxoplasmosis cerebral.
• CD4 < 75: Meningitis criptocócica, histoplasmosis diseminada.
• CD4 < 50: Linfoma del SNC, infección diseminada por bacterias atípicas, retinitis por citomegalovirus.

Patologías Específicas:

Histoplasmosis: Afecta sistema reticuloendotelial y hematológico (hígado, bazo, médula ósea); piel y mucosas (lesiones polimorfas, úlceras en tronco, cara y cavidad oral); SNC (meningitis) y sistema respiratorio.

Toxoplasmosis: Presentación subaguda. RMN de encéfalo muestra lesión hipodensa con realce en anillo.

Neumonía por PJP (Pneumocystis jirovecii): Infección fúngica, subaguda e insidiosa. Tos seca, signos de insuficiencia respiratoria. Rx de tórax o TAC con patrón en "vidrio esmerilado". Análisis de esputo con tinción de GIEMSA. Tratamiento con TMS (Trimetoprima-Sulfametoxazol).

Neumonía por Neumococo: Aguda, tos productiva. Común en inmunocompetentes. Tratamiento con betalactámicos. Patrón lobar (consolidación).

Efectos adversos del tratamiento TBC: Exantema con o sin prurito, vértigo, nistagmus, acúfenos, trastornos visuales, hepatotoxicidad severa.

La Entrevista Médica

Objetivos y Tareas:

1. Determinar y monitorizar la naturaleza del problema:
   • Objetivo: Establecer el diagnóstico o recomendar procedimientos/tratamientos.
   • Tareas: Conocimiento sobre enfermedades, aspectos psicosociales, patrones biomédicos, hipótesis.
2. Desarrollar, mantener y concluir la relación terapéutica:
   • Objetivo: Lograr colaboración del paciente y aliviar distrés físico y psicológico.
   • Tareas: Definir la naturaleza de la relación, transmitir interés, respeto y apoyo.
3. Educar al paciente e implementar el tratamiento:
   • Objetivo: Comprensión de la enfermedad, consentimiento informado y cambios en hábitos de vida.
   • Tareas: Negociar conflictos, recomendar medidas preventivas, comunicar el significado del problema.

Fases de la Entrevista:

• Preparación: De uno mismo y del entorno (ambiente, privacidad).
• Apertura: Saludo, presentación, motivo de consulta, detectar y corregir barreras.
• Flujo: Dejar que el paciente se exprese para seguir huellas diagnósticas.
• Cierre: Rechequear, resumen de información, pautas de alarma y saludo final.