Fundamentos de la Documentación Clínica: Tipos, Soportes y Sistemas de Registro Sanitario

Conceptos Fundamentales de la Documentación Sanitaria

Documentación

Es el conjunto de todos los documentos que se emplean en un proceso. Por ejemplo, si el proceso es administrativo se llamaría documentación administrativa.

Información Clínica (Ley 41/2002)

Son los datos organizados que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de un individuo, su evolución y la forma de recuperar su salud. Pueden indicar la manera de conservar o recuperar la salud de una persona.

Medios de Soporte y Sistemas de Registro Documental

Tipos de Soporte Físico

• Papel: DIN-A3 (Pliego), DIN-A4 (Folio), DIN-A5 (Cuartilla).
• Microfilm: Se obtiene una reproducción exacta de un documento original, representada a un grado de reducción determinado y conocido sobre un soporte fotográfico normalizado.
• Placas de Acetato: Es el soporte de las radiografías.
• Papel Especializado: Papel de ecografías y papel para los electrocardiogramas.
• Soportes Magnéticos y Digitales: Cintas magnéticas (vídeos), audiovisuales (registro sonoro y fotográfico), CD's.

Sistemas de Registro

Es el mecanismo mediante el cual se va a fijar el contenido al soporte.

• Tinta.
• Rayos X: Radiación electromagnética capaz de imprimir películas fotográficas.
• Impresora Láser.
• Aparatos para Registrar Ultrasonidos: Utilizados en el diagnóstico por imágenes.

Importancia Estratégica de la Documentación Clínica

• Facilitar la asistencia al paciente.
• Facilitar la comunicación entre profesionales que atienden al paciente.
• Investigación clínica.
• Docencia.
• Gestión y administración.
• Realizar estudios de epidemiología.
• Registrar los actos realizados.
• Permitir la actividad de la inspección médico-sanitaria.
• Facilitar la información acerca de la calidad de los servicios prestados al usuario.

Clasificación de la Documentación

La documentación se clasifica generalmente en Médica, Administrativa y General.

Documentación Médica

Se subdivide según su finalidad:

Médico Asistencial

Engloba todos los documentos que se generan tras la asistencia directa prestada a un paciente en un centro sanitario, destacando la Historia Clínica.

Médico Sanitaria

Contiene información referente a temas sanitarios o extraídos del mundo sanitario. Ejemplos:

• Tasa de Mortalidad.
• Tasa de Natalidad.
• Tasa de Vacunación.
• Nutrición de Población.
• Estadísticas Sanitarias (Locales, Regionales, Nacionales e Internacionales).

Médico Científica

Engloba documentos de investigación médica donde se realizan estudios profundos de temas concretos. Se encarga del análisis, tratamiento y recuperación selectiva de la literatura científica (libros, artículos, etc.).

Disciplinas Relacionadas con la Documentación

Documentación Descriptiva: Documentografía

Es la disciplina que estudia la estructura de los documentos y de cómo se dispone el contenido.

Documentación Normativa: Documentonomía

Es la disciplina que estudia cómo gestionar el archivo, por lo que también podemos llamarla Archivística Clínica.

Documentación Tecnológica: Documentotecnia

Es la disciplina que estudia la tecnología utilizada, tanto de los soportes físicos de la información como de las máquinas utilizadas para procesar dicha información.

Características Generales de los Documentos

Características Externas del Documento (Estructura Física o Peculiaridades)

Estas características están relacionadas con el sistema de registro y el soporte:

1. Clase

   Relacionada con el Sistema de Registro y el Soporte:

   • Escritos.
   • Audiovisuales.
   • Electrónicos o Informáticos.

2. Tipo

   Se tiene en cuenta la estructura en sí del documento:

   • Texto Explicativo.
   • Texto en Forma de Cuestionario.

3. Formato

   Forma externa o presentación del soporte. Ej. Si el soporte es papel, el formato o tamaño del documento puede ser: DIN-A4, DIN-A3, DIN-A5.

4. Cantidad

   Se clasifican según el número de documentos que dan soporte al conjunto de la información.

5. Forma

   Se distingue según sea el documento:

   • Documento Original más su Copia.
   • Documento Copia (se puede distinguir entre):
     • Copia Simple.
     • Copias Numeradas.
     • Copias Certificadas.