Formato de Nota Médica de Ingreso Hospitalario

Nota de Ingreso

Filiación

• Nombre y Apellidos
• Edad
• Sexo
• Estado Civil
• Religión
• Ocupación
• Procedencia
• Residencia
• Teléfono

Anamnesis

Motivo de Consulta (Signos y sintomatología que el paciente refiere)

Ej. EDA

• Náuseas
• Vómitos
• Alzas térmicas
• Dolor abdominal
• Deposiciones líquidas
• Hiporexia

Enfermedad Actual: (Describir cada síntoma y signo de forma cronológica)

Cuadro clínico de una evolución aproximada de 3 días, caracterizada por náuseas intermitentes, vómitos alimentarios en 3 oportunidades en moderada cantidad, que se acompañan de dolor abdominal localizado en mesogastrio tipo cólico, de moderada intensidad, deposiciones líquidas abundantes de fácil eliminación, de color amarillo con sangre, alzas térmicas no cuantificadas e hiporexia progresiva.

Con el antecedente de haber ingerido alimentos de dudosa procedencia, asiste a Emergencias donde se le administra antiespasmódicos, sin resultados favorables, motivo por el cual es internado en nuestro servicio.

Antecedentes No Patológicos (Hábitos y costumbres)

• Alimentación:
• Fuma
• Bebidas alcohólicas
• Mastica coca
• Ritmo diurético
• Ritmo catártico

Antecedentes Patológicos:

• Diabetes Mellitus, diagnosticada hace 3 años, controlada con metformina 1 comp VO cada día
• Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años controlada con Losartán 1 comprimido VO cada día
• Alergia a la Penicilina

Antecedentes Quirúrgicos

• Apendicectomizado hace 10 años
• Colecistectomizado hace…..

Antecedentes Gineco-Obstétricos

G: P: A: C: FUM:

Antecedentes Heredofamiliares:

Padres:

Padre Fallecido por cáncer gástrico, madre hipertensa controlada con Losartán

Hermanos:

4 todos aparentemente sanos.

Hijos:

1 Aparentemente sanos

Examen Físico:

Examen Físico General:

• Posición
• Estado constitucional
• Estado nutricional
• Facies
• Piel, tejido celular subcutáneo, mucosas
• Sistema osteomuscular
• Sistema ganglionar

Examen Físico Regional (Inspección, palpación, percusión, auscultación)

Cabeza: (Inspección: describir)

• Cabellos, frente, ojos, escleras, mucosas, fosas nasales, conducto auditivo externo, boca, labios, mucosa oral, lengua, arcadas dentarias, orofaringe.

Cuello: (Inspección, palpación: describir)

• Cilíndrico, simétrico, corto, ganglios no palpables, ingurgitación yugular, registrar grado Ej. 1/3

Tórax: (Inspección, palpación, percusión, auscultación)

Región anterior: (Inspección: describir)

• Simétrico, presencia de cicatrices, etc.

Palpación:

• Choque de punta?

Percusión:

• Para delimitar área cardíaca

Auscultación:

• Corazón con ruidos cardíacos rítmicos, regulares, normofonéticos, silencios libres, o con presencia de soplos.

Región Posterior: (Inspección: describir)

• Simetría, presencia de cicatrices

Palpación:

• Expansión pulmonar

Percusión:

• Claridad pulmonar, matidez

Auscultación:

• Murmullo vesicular conservado, disminuido, abolido en: campo(s) pulmonar(es), presencia de crepitos, roncus, sibilancias, etc. o sin ruidos sobreagregados.

Abdomen: (Inspección: describir)

• Globoso, presencia de cicatriz, etc.

Palpación:

• Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, hipogastrio, etc.

Percusión:

• Matidez, timpánico.

Auscultación:

• Ruidos hidroaéreos y peristaltismo (+) normoactivos, hipoactivos, hiperactivos.

Región dorsolumbar:

Puñopercusión unilateral o bilateral (+)

Genitales: (Según cuadro clínico)

Extremidades: (Describir)

• Tono, trofismo, pulsos periféricos, presencia de edemas, trayectos varicosos, etc.

Examen neurológico básico: (Describir)

• Estado de conciencia, orientación en las tres esferas psíquicas (tiempo, espacio y persona), signos meníngeos, motor, sensitivo, Glasgow /15, etc.

Constantes Vitales: PA: 120/70 FC: 72/min FR: 18/min Diuresis: Catarsis:

Impresión Diagnóstica

• EDA Inflamatoria
• Diabetes Mellitus Tipo 2
• Hipertensión Arterial Controlada

Evolución

Paciente de 50 años de edad en su 2º día de internación con los diagnósticos de:

1. EDA inflamatoria en tratamiento
2. Diabetes Mellitus tipo 2 compensada
3. Hipertensión arterial controlada.

S/ Síntomas que el paciente refiere

O/ Lo que se encuentra al examen físico

1. Dieta
2. CSV y diuresis por turno
3. Cabecera
4. Oxígeno
5. PHP
6. Antibióticos
7. Protector gástrico, etc EV
8. Medicamentos VO
9. Nebulizaciones
10. Fisioterapia, etc.