Fisiopatología y Manejo Clínico del Síndrome Nefrótico: Manifestaciones y Complicaciones

Manifestaciones Clínicas y Fisiopatología

Síntomas principales:

• Hematocrito disminuido: Se presenta una reducción debido a que el daño renal conlleva una menor producción de eritropoyetina (EPO) o por un proceso de dilución por agua.
• Colesterolemia aumentada: El hígado compensa la hipoproteinemia incrementando la síntesis de lípidos.
• Edema periorbital: Causado por la disminución de la albúmina, lo que altera la presión oncótica plasmática.

Mecanismos de Compensación

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)

La disminución del filtrado de orina transporta menos sodio (Na) a la mácula densa, lo que estimula a las células yuxtaglomerulares para secretar renina. Esto aumenta la síntesis de aldosterona y vasopresina, activando además el sistema nervioso simpático (SNS). A pesar de estas respuestas, la presión oncótica plasmática sigue siendo baja, lo que permite que el líquido se escape hacia los tejidos, perpetuando el edema.

Respuesta Hepática

La pérdida de proteínas por la orina (hipoalbuminemia) estimula al hígado a aumentar la síntesis de lipoproteínas plasmáticas para intentar compensar la carencia proteica.

Consecuencias de la Falta de Intervención Temprana

Si la situación no es intervenida y remediada a tiempo, pueden surgir las siguientes complicaciones graves:

• Eventos trombóticos e infecciones.
• Enfermedades cardiovasculares: Debido a la hipercolesterolemia y la dislipidemia persistente.
• Alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides: Se produce la pérdida de la globulina de unión de la hormona tiroidea, disminuyendo la función de las hormonas T3 y T4.
• Deficiencia de vitamina D: Dado que la proteína transportadora de vitamina D se encuentra unida en su gran mayoría a la albúmina, su pérdida conlleva a presentar deformidad y fragilidad ósea al disminuir sus niveles.

Abordaje Terapéutico

El tratamiento se enfoca en controlar los síntomas y prevenir la progresión del daño renal:

• IECA y ARA II: Indicados para tratar la proteinuria; se ha observado que combinados funcionan mejor.
• Diuréticos: Son indicados para tratar el edema. En el caso de la furosemida, se suelen utilizar grandes dosis de diurético por vía intravenosa.
• Anticoagulantes: Ayudan a controlar la formación de coágulos. La práctica común entre los nefrólogos es anticoagular con heparina y, posteriormente, con warfarina.
• Estatinas: Reducen la cantidad de colesterol en sangre y están indicadas en pacientes que presentan hiperlipidemia.
• Corticoesteroides e Inmunosupresores: No siempre son una indicación primaria, pero se pueden administrar estos o algún otro supresor del sistema inmune si no se encuentra una causa reversible.

Tratamiento en Enfermedades Glomerulares Secundarias

Especialmente en las formas rápidamente progresivas, el esquema terapéutico incluye:

• Ciclofosfamida: Usada generalmente en combinación con esteroides.
• Inhibidores de la calcineurina: Como la ciclosporina y el tacrolimus.
• Antilinfocíticos: Como el micofenolato mofetilo y la azatioprina.
• Anticuerpos monoclonales:
  • Rituximab: Inhibe el CD20 de los linfocitos B.
  • Ravulizumab y eculizumab: Alteran la vía del complemento.
  • Secukinumab: Afecta la interleucina 17 (IL-17).
  • Ianalumab: Afecta la vía del PPAR.

Estos fármacos inducen una disminución controlada de la inmunidad celular para frenar el daño glomerular.