Fisiopatología y Manejo Anestésico en Cirugía Laparoscópica

Alteraciones Metabólicas y de la Función Renal

Durante el neumoperitoneo, se produce un aumento significativo de las concentraciones plasmáticas de dopamina, vasopresina, adrenalina, noradrenalina, renina y cortisol.

El aumento de la presión intraabdominal (PIA) produce una elevación de la presión venosa renal, lo que genera un incremento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia, disminuye la presión de perfusión renal, provocando una reducción del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular (TFG).

Alteraciones Neurológicas

El procedimiento laparoscópico conlleva diversos cambios a nivel del sistema nervioso central:

• Incremento del volumen sanguíneo cerebral (VSC).
• Incremento de la velocidad de flujo sanguíneo cerebral (VFSC).
• Estimulación del sistema nervioso simpático debido al aumento de la presión arterial de CO2 (PaCO2).

Manejo Anestésico de la Cirugía Laparoscópica

Premedicación

Se recomienda el uso de fármacos para reducir la ansiedad y prevenir complicaciones:

• Benzodiazepinas: Midazolam (0,1 - 0,2 mg/kg).
• Antieméticos: Metoclopramida u Ondansetrón.

Monitoreo

Es fundamental emplear todas las técnicas de vigilancia estándar, con especial énfasis en:

• Monitoreo hemodinámico: Frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA) y ritmo cardíaco.
• Monitoreo respiratorio: Observación rigurosa de las presiones dentro de las vías aéreas.
• Capnografía: Es el parámetro más importante, ya que permite medir la PetCO2.
• Otros: Oximetría de pulso, monitorización de la relajación muscular y gases sanguíneos.

Técnica Anestésica

La elección de la técnica dependerá de los siguientes factores:

• Experiencia del anestesiólogo.
• Tipo de intervención quirúrgica.
• Consideración de los cambios fisiopatológicos durante la insuflación de CO2.
• Patologías crónicas preexistentes del paciente.

Anestesia General

En cirugía de abdomen superior, se prefiere la Anestesia General (A.G.) debido a las molestias que el neumoperitoneo ocasiona al paciente y a los cambios posturales requeridos. Se debe emplear ventilación controlada para mitigar los factores que inducen hipercapnia:

• Depresión de la ventilación por fármacos anestésicos.
• Absorción de CO2 desde la cavidad peritoneal.
• Deterioro mecánico de la ventilación por el neumoperitoneo y la posición inicial de Trendelenburg.

Anestesia General Balanceada

• Inducción: Uso de opioides, hipnóticos y relajantes musculares.
• Mantenimiento: Agentes inhalatorios y opioides de acción corta como el Remifentanilo.
• Sonda Nasogástrica (SNG): Colocación para descomprimir el estómago y mejorar la visualización de las vísceras abdominales.

Anestesia General Endovenosa (TIVA)

• Uso de bombas de infusión para la administración de Propofol y Remifentanilo.
• Empleo de relajantes musculares de acción intermedia.

Anestesia Regional

Se reserva para procedimientos cortos, tales como laparoscopías diagnósticas, mapeo del dolor y procedimientos ginecológicos, donde el neumoperitoneo no alcanza presiones elevadas que comprometan la ventilación o la hemodinamia.

Ventajas de la Anestesia Regional:

• Recuperación más rápida.
• Menor dolor postoperatorio.
• Estadías hospitalarias más cortas.

Complicaciones de la Cirugía Laparoscópica

Las complicaciones pueden clasificarse según su origen:

Instrumentación Quirúrgica

• Inserción del trócar en el espacio subcutáneo, epiplón, mesenterio o retroperitoneo.
• Lesión vascular con hemorragia consecuente.
• Laceración de víscera hueca o sólida.

Posición del Paciente

• Inestabilidad hemodinámica por disminución del retorno venoso.
• Reducción de la presión de la aurícula derecha.
• Alteraciones de la precarga cardíaca.

Neumoperitoneo

• Arritmias cardíacas: Inestabilidad hemodinámica con colapso cardiovascular por reacción vagal.
• Compresión de la vena cava por PIA excesiva o neumotórax.
• Neumopericardio.
• Disminución del retorno venoso.

Embolismo Aéreo

El CO2 es absorbido en la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Sin embargo, la inyección directa de CO2 en un vaso lesionado accidentalmente provoca una embolia gaseosa de mal pronóstico. Se manifiesta por insuficiencia aguda del ventrículo derecho y caída repentina del gasto cardíaco.

Diagnóstico y Tratamiento:

• La obtención de sangre con burbujas mediante aspiración por catéter venoso central confirma el diagnóstico.
• Se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo (posición de Durant) para minimizar la obstrucción del tracto de salida de la arteria pulmonar.

Nuevas Tendencias: Laparoscopia sin Gas

Esta técnica emergente ofrece beneficios significativos:

• Ventajas: Recuperación mucho más rápida y resultados cosméticamente favorables.