Fisiopatología, Diagnóstico y Manejo Terapéutico del Hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO

Etiología y Clasificación del Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Primario

Se caracteriza por una disfunción intrínseca de la glándula tiroides. Las causas principales incluyen:

• Procesos autoinmunitarios (como la tiroiditis de Hashimoto).
• El déficit o exceso de yodo en la dieta.
• El hipotiroidismo iatrogénico, que puede ocurrir:
  • Tras el empleo de yodo radioactivo.
  • Por tiroidectomía.
  • Debido a la radioterapia.
  • Por el uso de antitiroideos.

Hipotiroidismo Secundario

Causado por la deficiencia de TSH debido a patología hipofisaria:

• El panhipopituitarismo (por ejemplo, por síndrome de Sheehan).
• Las neoplasias.
• La cirugía.
• La radioterapia en la base del cráneo.

Hipotiroidismo Terciario

Se debe a la disminución en la secreción de hormona liberadora de tirotropina (TRH) a nivel hipotalámico. Las causas incluyen:

• El craneofaringioma.
• El hamartoma.
• La sarcoidosis.

Hipotiroidismo Periférico (Resistencia a Hormonas Tiroideas)

Es una enfermedad hereditaria caracterizada por la resistencia de los tejidos diana a la acción de las hormonas tiroideas.

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas del hipotiroidismo son variados y afectan múltiples sistemas orgánicos:

• Manifestaciones Cutáneas y Faciales: Edema palpebral, labios gruesos, macroglosia, piel gruesa, seca, pálida, escamosa y fría, cloasma.
• Síntomas Neurológicos y Psiquiátricos: Letargia, bradipsiquia (lentitud mental), cefalea, parestesias, síndrome del túnel carpiano.
• Síntomas Cardiovasculares: Bradicardia, derrame pericárdico, hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
• Síntomas Respiratorios: Hipoventilación, atelectasia, derrame pleural.
• Síntomas Gastrointestinales y Renales: Hipoclorhidria, constipación, retención de líquidos, oliguria.
• Síntomas Musculoesqueléticos: Debilidad, reflejo aquileano enlentecido.
• Síntomas Reproductivos: En hombres (H): impotencia. En mujeres (M): amenorrea. Baja de la libido en ambos sexos.
• Otros: Voz ronca, alopecia, madarosis (pérdida de pestañas/cejas).

Cretinismo (Hipotiroidismo Congénito)

Manifestaciones específicas en el hipotiroidismo congénito no tratado:

• Cara tosca.
• Retraso en la edad ósea y dentición.
• Escasez de vello.
• Talla baja.
• Incremento abdominal.
• Nariz chata y ancha.
• Sequedad de la piel.
• Macroglosia.
• Ojos separados (hipertelorismo).

Diagnóstico Bioquímico

• Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH)

  Es la determinación más útil en el diagnóstico. Se encuentra aumentada en el hipotiroidismo primario (que constituye el 95% de los casos) y disminuida o inapropiadamente normal en los hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba de primera línea ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sospecha de origen secundario o terciario).

• Tiroxina Libre (T4L)

  Generalmente disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico (donde la TSH está elevada y la T4 Libre es normal).

• Anticuerpos Antitiroideos

  Los anticuerpos aTPO y/o aTG se encuentran elevados con frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto).

• Otras Alteraciones Bioquímicas

  Incluyen hiponatremia, aumento de colesterol y/o triglicéridos (típico en hipotiroidismos primarios), aumento de CPK y de GOT (incluso con riesgo de rabdomiólisis), y anemia (normocítica o macrocítica).

Estrategias Terapéuticas

Tratamiento del Hipotiroidismo Manifiesto

• Hipotiroidismo Primario

  El tratamiento de elección es la Levotiroxina (L-T4). La dosis inicial típica en adultos es de 50 µg/día por vía oral (v.o.).

• Hipotiroidismo Secundario o Terciario

  Requiere la administración de glucocorticoides antes de iniciar la Levotiroxina, para evitar desencadenar una crisis suprarrenal.

Pautas de Administración de Levotiroxina Sódica

El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas (25 a 50 microgramos/día), subiendo progresivamente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que generalmente oscila entre 100-300 µg/día.

La T4 Libre y la TSH deben valorarse periódicamente para evaluar la eficacia y ajustar la dosis del tratamiento.

Hipotiroidismo Subclínico

Se define como la situación en la que la T4 Libre se encuentra dentro de los límites de la normalidad, pero la TSH está aumentada.

Generalmente es recomendable tratarlo, aunque se debe ser cauteloso en ancianos y pacientes con cardiopatía isquémica, ya que la terapia con hormona tiroidea puede estar contraindicada en estos casos.

Indicaciones de Tratamiento (Puntos Clave)

• TSH > 10 µUI/mL.
• TSH entre 5-10 µUI/mL si coexiste con: aTPO positivos, embarazo, niños, bocio, clínica evidente o dislipemia.

La principal contraindicación del tratamiento en el hipotiroidismo subclínico es la cardiopatía isquémica.

Manejo del Coma Mixedematoso

Esta es una emergencia endocrinológica que requiere:

1. Medidas de soporte (incluyendo fluidoterapia).
2. Hidrocortisona intravenosa.
3. Levotiroxina intravenosa.

Es imprescindible administrar la hidrocortisona en primer lugar para prevenir el riesgo de desencadenar una crisis suprarrenal aguda.

Valores de Referencia Bioquímicos y Hormonales

Parámetros Metabólicos

• Colesterol Total: < 200 mg/dL (Deseable).
• HDL Colesterol: 35 - 70 mg/dL.
• LDL Colesterol: < 129 mg/dL (Deseable).
• Triglicéridos: < 150 mg/dL (Deseable).
• Calcio Sérico: 8.5 - 10.5 mg/dL.
• Glucosa: 70 - 110 mg/dL.

Hormonas Tiroideas

• T3 Libre: 0.2 - 0.5 pg/mL (3.7 - 6.5 pmol/L).
• T4 Libre: 0.7 - 1.8 ng/dL (9.0 - 16 pmol/L).
• T4 Total: 4.5 - 12 µg/dL.
• T3 Total: 80 - 180 ng/dL.
• TSH: 0.34 - 4.25 µUI/mL (0.34 - 4.25 mUI/L).

Hormonas Hipofisarias

• Hormona del Crecimiento (GH): 0 - 5 ng/mL (0 - 5 µg/L).
• Prolactina (PRL): 10.2 ± 4.8 ng/mL.
• Hormona Luteinizante (LH): 2.9 - 9.3 mU/mL (Varones); 8.3 - 30 mU/mL (Mujeres, pico ovulatorio).
• Hormona Folículo Estimulante (FSH): 3 - 18 mU/mL (Varones); 1.3 - 18 mU/mL (Mujeres, fase folicular/pico ovulatorio).

Hormonas Suprarrenales

• ACTH: 6.0 - 76.0 pg/mL (1.3 - 16.7 pmol/L).
• Cortisol: 16.8 ± 5.9 µg/100 mL (Mañana).