Fármacos antidiabéticos orales: mecanismo de acción, administración y efectos adversos

1. Sensibilizadores de la insulina

1.2 Glitazonas (tiazolidindionas): pioglitazona

Mecanismo de acción: antidiabéticos de acción sensibilizadora a la insulina.

Administración: vía oral, dosis única diaria. Se necesitan semanas para demostrar el efecto, alcanzando el máximo a los 6 meses.

Efectos adversos:

• Hepatotoxicidad: precaución; contraindicadas en hepatopatías.
• Metabolismo mediado por el citocromo P450, con riesgo de interacciones.
• Retención hidrosalina y aumento de peso.
• Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

2. Estimulación de la liberación de insulina en el páncreas

2.1 Sulfonilureas

Gliburida (glibenclamida), gliclazida y glimepirida. La glimepirida y la gliclazida son las más recomendadas por su mejor perfil de seguridad y su administración en una única toma diaria.

Mecanismo de acción: aumentan la secreción de insulina por las células beta pancreáticas.

Administración: vía oral, en 1, 2 o 3 tomas diarias, media hora antes de las comidas.

Efectos adversos:

• Hipoglucemia: la insulina liberada puede resultar excesiva para la glucosa disponible en un momento determinado, sobre todo ante disminución de la ingesta, consumo de alcohol o insuficiencia renal.
• Aumento de peso.
• La glibenclamida está desaconsejada por su elevado riesgo cardiovascular e hipoglucemias.

2.2 Meglitinidas

Repaglinida y nateglinida.

Mecanismo de acción: igual que las sulfonilureas, pero con inicio de acción rápido y menor duración. Permiten controlar la hipoglucemia postprandial, siempre en relación con las comidas.

Administración: vía oral, en 1, 2 o 3 tomas diarias, antes de las comidas. Permiten flexibilizar los horarios o no administrarse si no se realiza la comida.

Efectos adversos: generalmente bien toleradas; cefalea y mareos leves. La hipoglucemia es poco frecuente.

3. Actuación en el sistema de incretinas

El sistema endógeno de incretinas participa en la regulación fisiológica de la glucosa:

• Si la glucemia es alta (tras la comida): aumentan las incretinas, lo que provoca liberación de insulina, disminución de la secreción de glucagón y descenso de la glucemia.
• Si la glucemia es baja (ayuno): no se activan las incretinas, no hay liberación de insulina, no se suprime el glucagón y no aumenta la respuesta hipoglucemiante.

3.1 Mimetizadores de incretina (incretinmiméticos o agonistas GLP-1)

Análogos del GLP-1 (péptido análogo del glucagón-1): exenatida, liraglutida, dulaglutida y semaglutida (vía oral).

Administración: vía subcutánea.

Beneficios:

• Reducción importante del peso corporal.
• Beneficio en pacientes con riesgo cardiovascular.
• Frenan la degeneración de las células beta pancreáticas y la progresión de la enfermedad renal.
• No producen hipoglucemias.

Efectos adversos: reacciones en el lugar de administración, náuseas, vómitos, diarrea y pancreatitis. No se conoce el perfil de seguridad a largo plazo.

3.2 Inhibidores de la degradación de incretinas endógenas (inhibidores DPP-4)

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4: alogliptina, linagliptina, saxagliptina y sitagliptina.

Administración: vía oral.

Mecanismo de acción: el efecto hipoglucemiante depende de los niveles de glucosa. No presentan las ventajas sobre la pérdida de peso de los fármacos anteriores, pero tampoco la aumentan, ni implican riesgo cardiovascular, renal ni de progresión de la enfermedad.

Efectos adversos: no producen hipoglucemias. Mayor propensión a infecciones. No se conoce el perfil de seguridad a largo plazo.

4. Actuación sobre los cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT2)

Gliflozinas: dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina. Es un grupo de reciente incorporación.

Mecanismo de acción: inhiben la reabsorción de glucosa en el riñón, favoreciendo su excreción urinaria.

Beneficios: reducen el peso corporal y ofrecen beneficios en pacientes cardiovasculares y en la progresión de la enfermedad renal.

Efectos adversos:

• No producen hipoglucemias.
• Aumentan el riesgo de infección de vías urinarias y tejidos blandos.
• Diuresis osmótica.
• Aumentan la creatinina sérica (requieren ajuste en insuficiencia renal).
• Se desconocen sus efectos a largo plazo.

5. Retardo en la absorción de hidratos de carbono en el intestino

Inhibidores de las alfa-glucosidasas del enterocito: acarbosa y miglitol.

Mecanismo de acción: bloquean las glucosidasas del enterocito, retrasando la absorción de hidratos de carbono y disminuyendo la glucemia postprandial.

Administración: vía oral.

Indicaciones: especialmente útiles en la diabetes mellitus tipo 2 de corta evolución con hiperglucemia postprandial pero glucemias basales aceptables. En la DM2 más avanzada se asocian a sulfonilureas o metformina.

Efectos adversos: gastrointestinales, como dolor abdominal y flatulencias.