Farmacología del sistema nervioso autónomo: fármacos adrenérgicos y colinérgicos

El Sistema Nervioso Autónomo (SNA) es la parte del sistema nervioso que se encarga de controlar acciones involuntarias del organismo (músculo, glándulas o vasos). Se divide en dos sistemas (simpático y parasimpático) con efectos contrapuestos. El equilibrio entre ambos mantiene el adecuado funcionamiento de todos los órganos.

Sistema Parasimpático

El sistema parasimpático predomina en situaciones de reposo y asimilación de energía en el organismo, favoreciendo la digestión y la absorción de nutrientes. Principalmente, influye en el tubo digestivo, la vejiga y el resto de órganos. Su acción se describe como "relajante" para el corazón y los vasos sanguíneos, mientras que "contrae" el tubo digestivo y otros órganos.

Sistema Colinérgico

Una vez en el órgano diana, en el sistema colinérgico, el neurotransmisor (Ach) se acumula en vesículas. Parte del neurotransmisor se recapta y regresa a las vesículas presinápticas, mientras que otra parte se une a sus receptores en el órgano efector (receptores muscarínicos).

Tipos de Receptores Colinérgicos

• Muscarínicos: Presentes en el sistema cardiovascular (disminuyen la frecuencia, velocidad de conducción y contracción cardíaca), sistema gastrointestinal (aumentan el peristaltismo y relajan los esfínteres), tracto urinario (favorecen la micción), sistema respiratorio (broncoconstricción), sistema ocular (miosis, drenaje del humor acuoso) y sistema nervioso central (temblor, espasticidad, ataxia).
• Nicotínicos: Con utilidad limitada en terapéutica (placa motriz, SNC).

Fármacos Colinérgicos o Parasimpaticomiméticos

Estos fármacos pueden ser de acción directa, actuando sobre el receptor colinérgico y activándolo, como la acetilcolina y la pilocarpina (utilizados como colirios). También pueden ser de acción indirecta, que no estimulan directamente el receptor colinérgico, sino que bloquean la acetilcolinesterasa, incrementando la concentración de acetilcolina. Ejemplos incluyen edrofonio y carbamatos (utilizados en la miastenia gravis), y donepezilo, galantamina y rivastigmina (utilizados en el tratamiento del Alzheimer, enfermedad caracterizada por la degeneración progresiva de grupos específicos de neuronas).

Fármacos Colinolíticos o Parasimpaticolíticos

Estos fármacos bloquean el efecto parasimpático. Son antagonistas competitivos que compiten por el sitio de unión al ligando del receptor con la acetilcolina (Ach). Algunos ejemplos y sus aplicaciones son:

• Aumento de la frecuencia cardíaca en bradicardias: Atropina.
• Broncodilatación (asma, EPOC): Ipratropio, tiotropio.
• Disminución de las secreciones respiratorias, digestivas y salivales: Atropina.
• Tratamiento de los espasmos intestinales: Butilescopolamina, otilonio.
• Tratamiento de la inestabilidad vesical: Tolterodina, oxibutinina.
• Tratamiento de la cinetosis: Butilescopolamina.
• Dilatación pupilar para exploraciones oculares: Atropina, tropicamida.
• Disminución de la actividad colinérgica de los centros extrapiramidales (tratamiento del Parkinson): Biperideno.
• Coadyuvante en cuidados paliativos: Escopolamina.

Un cuadro de intoxicación anticolinérgica se manifiesta con sequedad de las mucosas, problemas de visión, alteraciones cardíacas, íleo paralítico, retención de orina, temblores y convulsiones.

Sistema Simpático

El sistema simpático se activa en situaciones de actividad o estrés. Se encarga de activar al organismo, incrementando el gasto de energía y funcionando principalmente durante el día. Mantiene el tono de los vasos sanguíneos y la función miocárdica. Su acción se describe como "constrictora" para el corazón y los vasos, mientras que "relaja" el resto de los órganos.

Sistema Adrenérgico

Una vez en el órgano diana, el neurotransmisor (ej. Adrenalina) se acumula en vesículas. Parte del neurotransmisor se recapta y regresa a las vesículas presinápticas, mientras que otra parte se une a sus receptores en el órgano efector. Existen receptores adrenérgicos α y receptores adrenérgicos β, subdivididos en α1, α2 y β1, β2, β3. La unión del neurotransmisor a los diferentes receptores adrenérgicos produce acciones específicas.

• Receptores Alfa en arterias: Provocan vasoconstricción.
• Receptores Beta 1 en miocardio: Aumentan la fuerza y velocidad de contracción.
• Receptores Beta 2 en bronquios y útero: Provocan broncodilatación y relajación uterina.

Fármacos Simpaticomiméticos o Agonistas Adrenérgicos

1.A. De Acción Directa

• De estructura catecolamina: Adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina e isoprenalina (estos dos últimos son sintéticos). La acción de la noradrenalina (NA) termina por la recaptación de la NA o por inactivación por dos enzimas: monoaminooxidasa o catecolamina-metiltransferasa. Se utilizan en situaciones de emergencia. La acción beta1 es la estimulación cardíaca y la acción alfa1 es el aumento de la presión arterial y el flujo vascular.

La tolerancia a estos fármacos se desarrolla en 24-48 horas, limitando su uso hospitalario. Su administración correcta requiere perfusión continua IV debido a su corta duración de acción. La administración periférica puede producir necrosis local por vasoconstricción. No se debe suspender bruscamente la perfusión. Los efectos y la utilidad clínica de los distintos fármacos dependen de la selectividad de acción y de la dosis empleada, requiriéndose dosis más altas para el efecto alfa. Son estimulantes directos y pueden combinar efectos alfa y beta.

• Adrenalina: Acción mixta (vasoconstrictor periférico (alfa) + estimulación cardíaca (beta1) + broncodilatación (beta2)). Se usa en el tratamiento de crisis asmáticas graves, parada cardíaca y shock anafiláctico.
• Noradrenalina: Predomina la actividad alfa, pero también beta1. Se usa en el tratamiento del shock y la hipotensión grave.
• Dobutamina: Predomina la actividad beta1.
• Dopamina: Actividad alfa 1, beta 1 y dopaminérgica. Incrementa el flujo renal, el filtrado glomerular y favorece la diuresis. Se usa en el tratamiento del shock y de la insuficiencia cardíaca refractaria.

• De estructura no catecolamina: Acción preferentemente alfa (vasoconstricción): fenilefrina, clonidina... o de acción preferentemente beta2 (relajación del músculo liso): salbutamol, salmeterol, terbutalina, formoterol.

No catecolaminas con acción preferente alfa, vasoconstricción:

Tratamiento de la congestión nasal por vía tópica: fenilefrina, nafazolina, oximetazolina. Producen efecto rebote, por lo que se recomienda utilizarlas por un máximo de 3 días. Producen vasoconstricción de la mucosa nasal, mejorando el flujo aéreo al disminuir la congestión nasal.

No catecolaminas con acción preferente beta2:

Se utilizan en procesos asmáticos, alérgicos y EPOC. Los hay de acción corta (4 a 6 horas) como el salbutamol y la terbutalina, y de acción prolongada (+12 horas) como formoterol, salmeterol, indacaterol, vilanterol... Provocan broncodilatación y se administran por vía inhalatoria. También provocan relajación uterina para retrasar el parto prematuro: Ritodrina.

1.B. De Acción Indirecta y de Acción Mixta

No se unen directamente al receptor, sino que aumentan la liberación de noradrenalina (NA), como la tiramina, o inhiben la recaptación de NA, como los antidepresivos (reboxetina, desipramina...).

2. Fármacos Simpaticolíticos o Bloqueantes Adrenérgicos o Antagonistas Adrenérgicos (de acción directa)

Los antagonistas adrenérgicos alfa bloqueantes provocan vasodilatación arteriolar con disminución de la resistencia periférica y disminución de la tensión arterial. Se utilizan principalmente como antihipertensivos, sin efecto cardíaco directo. Tienen efectos beneficiosos sobre los lípidos plasmáticos, relajan el trígono y los esfínteres vesicales, y también se utilizan en el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata. Ejemplos: Terazosina, doxazosina. El efecto adverso principal es la hipotensión ortostática o postural. Se recomienda tomar preferiblemente por la noche y en compañía o acostados.

Antagonistas adrenérgicos beta bloqueantes: Nerbivolo, carvedilol... Disminuyen la frecuencia y la contracción cardíaca, disminuyen el gasto cardíaco y, por tanto, la tensión arterial, disminuyen la demanda de oxígeno en el miocardio, disminuyen la velocidad de conducción (acción antiarrítmica) e inhiben la secreción de renina (efecto hipovolémico). Sus aplicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento de enfermedades cardiovasculares (HTA, IAM, IC, arritmias), hipertiroidismo, migraña y ansiedad. Efectos adversos: bradicardia, bloqueo AV, contracción del músculo liso (broncoespasmo, frialdad en las extremidades), enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia y efectos sobre el SNC (fatiga, depresión, insomnio...).