Farmacología Pediátrica y Manejo Clínico de Patologías Frecuentes en la Infancia

Farmacología Pediátrica y Consideraciones Farmacocinéticas

El manejo farmacológico en pediatría requiere comprender las particularidades fisiológicas del desarrollo infantil:

• Ionización: Los fármacos con pH de 7 (bases débiles como morfina, propanolol, antidepresivos tricíclicos y aminoglucósidos) pasan con mayor facilidad a la leche materna.
• Unión a Proteínas Plasmáticas (PP): A menor unión y mayor tiempo libre, menor es su concentración efectiva en sangre. Los recién nacidos presentan baja unión a PP, lo que favorece la acumulación de fármacos (ej. Cloranfenicol).
• Peso Molecular: Fármacos con peso molecular >500 presentan dificultad de paso; aquellos entre 900 y 1000 no difunden a la leche materna.
• Metabolismo Hepático: El citocromo CYP3A4 metaboliza numerosos medicamentos, alcanzando valores normales al año de vida.
• Volumen de Distribución: Los neonatos tienen un 80% de agua corporal, lo que aumenta el volumen de distribución de fármacos hidrofílicos (ej. aminoglucósidos), requiriendo mayores dosis.
• Cambios Gastrointestinales y Vaciamiento: El vaciamiento gástrico se normaliza a los 6-8 meses. En fármacos lipofílicos, el metabolismo inicial es más complejo. Se recomienda administrar fármacos disueltos para optimizar la velocidad de absorción.
• Función Renal y Biliar: La función renal es baja en los primeros días de vida. La función biliar es inmadura en neonatos.
• Permeabilidad: La barrera cutánea y tisular es más permeable en el recién nacido (RN) en comparación con el adulto.

Efectos Adversos y Toxicidad Medicamentosa en Pediatría

Reacciones Adversas Relevantes

• Ácido Valproico: En menores de 3 años, se asocia a daño hepato-celular (DILI).
• Propofol: Dosis mayores a 3 mg/kg/h pueden desencadenar acidosis metabólica grave.
• Lamotrigina: Riesgo de alteraciones dermatológicas graves como el Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
• Lidocaína y Benzocaína: Riesgo de metahemoglobinemia. El hierro se oxida a Fe2+ y Fe3+, perdiendo la capacidad de unirse al oxígeno y provocando cianosis, acidosis, convulsiones, arritmias y coma.
• Aspirina: Asociada al Síndrome de Reye (encefalopatía, confusión, crisis epilépticas, coma).
• Miel: Riesgo de Clostridium botulinum, generando pérdida de apetito, hipotonía y parálisis.
• Ciprofloxacino: Riesgo de ruptura tendinosa; se prefieren los betalactámicos.
• Anís: Puede causar gases, neurotoxicidad, delirios, convulsiones y depresión del SNC.
• Codeína: Los niños pueden ser metabolizadores rápidos a través de CYP2D6, generando depresión respiratoria severa.
• Ceftriaxona: Riesgo de pseudolitiasis biliar (cálculos) y kernicterus, por desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina (ictericia y encefalopatía).

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)

IRA Alta (Resfriado, Laringitis, Influenza)

• Resfriado Común: Manejo con hidratación, líquidos tibios y solución salina nasal. Evitar pseudoefedrina (riesgo de taquicardia, agitación, hipertensión) y oximetazolina prolongada (congestión de rebote).
• Laringitis (Crucrup): Clasificación clínica por grados:
  • Grado 1: Disfonía, estridor inspiratorio leve e intermitente.
  • Grado 2: Disfonía y estridor continuo.
  • Grado 3: Disfonía, estridor, signos de hipoxemia (palidez, sudoración, inquietud).
  • Grado 4: Disfonía, estridor, palidez, somnolencia, cianosis, disminución del murmullo pulmonar.
• Manejo de Laringitis: Paracetamol (15 mg/kg) o ibuprofeno (10 mg/kg) c/8 h si hay dolor o fiebre >38.5 °C. Monitorizar saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria (FR).
  • Leve: Betametasona 0.4 mg/kg VO o Dexametasona 0.15-0.3 mg/kg EV. Como alternativa, Prednisona 1-2 mg/kg/día por 1-3 días.
  • Moderada y Severa (Grados 2 y 3): Oxigenoterapia si SpO₂ <93%, corticoide en dosis única, nebulización con adrenalina racémica o corriente (0.9 mg/kg/dosis en mayores de 4.5 kg).
  • Grado 4: Misma terapia de grado 3 más intubación endotraqueal y hospitalización.
  Nota clínica: Administrar glucocorticoides por la mañana para simular el ritmo circadiano del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
• Influenza: Fiebre de 1-5 días, tos, mialgias, odinofagia, cefalea.
  • Oseltamivir: Reduce la duración de la hospitalización en mayores de 1 año. Dosis ponderal: <15 kg: 20 mg/12 h; 15-23 kg: 45 mg/12 h; 24-40 kg: 60 mg/12 h; >40 kg: 75 mg/12 h por 5 días. Prematuros: 1 mg/kg c/12 h. Quimioprofilaxis: cada 24 h por 10 días. Efectos adversos: hipersensibilidad, náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones conductuales.
  • Zanamivir: En mayores de 7 años por inhalación oral (2 inhalaciones de 5 mg c/12 h por 5 días). Contraindicado en <7 años y asma/hiperreactividad bronquial.

IRA Baja (SBO, Asma, NAC)

• Síndrome Bronqu Obstructivo (SBO): Frecuente en <3 años. Sibilancias, crepitos, fiebre, tos, taquipnea; en <3 meses puede cursar con apneas.
  • Leve (Score <5): Salbutamol c/4-6 h por 5-7 días con aerocámara.
  • Moderado (Score 6-8): 4 puffs de salbutamol c/20 min por 3 ocasiones en hospitalización. Reevaluar score; si persiste en 6-8, agregar Prednisona (1-2 mg/kg).
  • Severo (Score 9-12): Hospitalización, oxígeno, corticoides sistémicos y nebulizaciones.
  Broncodilatadores y efectos: Salbutamol (broncoespasmo paradójico, taquicardia, rinitis, hipokalemia). Bromuro de ipratropio en >18 meses (bronquitis, cefalea, mareos).
• Asma Infantil: Sibilancias, disnea, opresión torácica, tos. Relación VEF1/CVF normal en adultos 0.75-0.8; en >12 años es de 0.9.
  • Tratamiento de mantenimiento y rescate: Corticoesteroides inhalados (ICS) como budesonida, fluticasona. Broncodilatadores de acción corta (SABA) como salbutamol, y de acción prolongada (LABA) como salmeterol y formoterol.
  • Anticolinérgicos (SAMA/LAMA): Bromuro de ipratropio y tiotropio (>6 años).
  • Terapias biológicas: Omalizumab en asma atópica severa con IgE elevada.
• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Fiebre, tos, disnea, cianosis, taquicardia, taquipnea.
  • Recién nacidos (<3 semanas): Ampicilina + Gentamicina + AINEs (vigilar nefro y ototoxidad).
  • De 3 semanas a 3 meses: Descartar Chlamydia trachomatis (Azitromicina) y S. pneumoniae (Cefotaxima).
  • De 3 meses a 4 años: Manejo ambulatorio con Amoxicilina (80 mg/kg/día) o Cloxacilina si se sospecha estafilococo. Hospitalizado: Penicilina sódica o Cefotaxima EV según estado vacunal.

Neuropediatría y Anticonvulsivantes

Síndromes Epilépticos

• Espasmos Infantiles (Síndrome de West): Retraso del desarrollo psicomotor e hipsarritmias (4-12 meses). Tratamiento con hormona ACTH (corticotropina).
• Síndrome de Dravet: Primera crisis prolongada (>15 min), crisis febriles y deterioro neurocognitivo progresivo. Tratamiento con Ácido Valproico y Clonazepam.
• Síndrome de Lennox-Gastaut: Crisis bruscas y variadas. Tratamiento con Ácido Valproico, Lamotrigina y Benzodiacepinas.
• Convulsión Febril: Crisis asociada a fiebre sin infección del SNC, duración variable, sin alteraciones neurológicas previas.

Manejo Farmacológico de las Crisis

• Focales: 1ª elección: Carbamazepina o Lamotrigina. Alternativa: Levetiracetam.
• Tónico-clónicas: 1ª elección: Ácido Valproico o Lamotrigina. Adyuvantes: Levetiracetam o Topiramato. En <2 años: Fenobarbital (3-5 mg/kg/12 h).
• Ausencias: 1ª elección: Ácido Valproico o Etosuximida.
• Mioclónicas y Tónicas: Manejo principal con Ácido Valproico o Levetiracetam.

Perfil de Fármacos Antiepilépticos (FAE)

• Fenitoína: Nistagmos, ataxia, hipocalcemia, rash, hepatotoxicidad. Dosis: 5-7 mg/kg/día c/12 h (EV de urgencia: 15-30 mg/kg).
• Carbamazepina: Mareos, neutropenia, hiponatremia, agranulocitosis, trombocitopenia. Dosis: 10-30 mg/kg/día. Interacciona disminuyendo niveles de anticonceptivos y anticoagulantes.
• Clobazam y Clonazepam: Sedación, fatiga, irritabilidad, trastornos cognitivos y somnolencia.
• Análogos como Lamotrigina, Levetiracetam, Ácido Valproico y Topiramato requieren titulación cuidadosa para evitar exantemas graves y alteraciones conductuales.

Infecciones Cutáneas y Patologías Gastrointestinales

Dermatología Pediátrica

• Escarlatina: Fiebre, odinofagia, exantema en "piel de gallina". Tratamiento: Amoxicilina 50 mg/kg/día o Penicilina Benzatina según peso (<27 kg: 600.000 UI; >27 kg: 1.200.000 UI).
• Impétigo: Pústulas, vesículas y costras melicéricas favorecidas por mala higiene. Tópico: Mupirocina al 2% o Ácido Fusídico. Sistémico: Cloxacilina o Flucloxacilina.
• Erisipela y Celulitis: Infecciones dérmicas y subcutáneas con bordes definidos o difusos. Requieren betalactámicos antistafilocócicos EV (Cloxacilina o Cefalosporinas). En celulitis preseptal y postseptal, cubrir cobertura sinusal y orbitaria con Amoxicilina-Ácido Clavulánico o Ceftriaxona más Vancomicina.

Manejo de la Gastroenteritis Aguda (GEA)

• Rehidratación: Aporte de agua libre y SRO (50-100 mg/kg) en deshidratación leve a moderada durante 3-4 h. Deshidratación grave: solución intravenosa rápida (20 mL/kg en 10 min, repetir según necesidad).
• Tratamiento Sintomático y Adyuvante:
  • Antieméticos: Ondansetrón (0.15 mg/kg).
  • Probióticos y antisecretores (Racecadotrilo).
  • Suplementación con Zinc (10 mg/día en <6 meses; 20 mg/día en mayores).
  • Evitar antidiarreicos clásicos como loperamida en menores.