Farmacología Clínica: Vías de Administración, Parámetros y Fármacos del Sistema Nervioso

Vías de Administración Farmacológica

Además de las vías convencionales, existen vías de administración poco utilizadas con aplicaciones clínicas muy específicas:

• Intratecal: Anestesia intradural, espinal o raquídea.
• Intraventricular: Se utiliza para llegar directamente al Sistema Nervioso Central (SNC) con fármacos que atraviesan mal la barrera hematoencefálica (BHE), logrando altas concentraciones en las raíces espinales.
• Epidural e intradérmica: Principalmente para anestésicos.
• Intraarticular: Utilizada para infiltraciones.
• Intraarterial: Empleada en quimioterapia y administración de contrastes.
• Intraósea: De gran utilidad en pacientes pediátricos.
• Intrapleural e intraperitoneal: Vías de uso especializado.

Parámetros Farmacocinéticos

Para predecir la concentración plasmática y optimizar el tratamiento, es necesario conocer la velocidad y la intensidad de absorción mediante los siguientes parámetros:

• Cmax: Concentración plasmática máxima en la curva de concentración-tiempo.
• Tmax: Tiempo en el que se alcanza la Cmax. (Cmax y Tmax son medidas de la velocidad con la que se absorbe un fármaco).
• Área bajo la curva (ABC o AUC): Medida de la cantidad total de fármaco absorbido.
• Volumen de distribución (Vd): Espacio virtual en el que se encontrará diluido el fármaco. Se expresa en unidades de volumen (cc, litros) y es fundamental para el cálculo de la dosis inicial.
• Aclaramiento (Clearance): Volumen de plasma que puede ser depurado de fármaco por unidad de tiempo. Se expresa en unidades de volumen y tiempo (cc/min, l/h) para el cálculo de la dosis de mantenimiento.
• Vida media ($t_{1/2}$): Tiempo que tardan las concentraciones plasmáticas en disminuir a la mitad. Determina la frecuencia de la posología.
• Constante de eliminación (Ke): Fracción de fármaco que se elimina por unidad de tiempo.

Concepto de Bioequivalencia: Dos fármacos se consideran bioequivalentes cuando presentan la misma biodisponibilidad. La biodisponibilidad depende de factores inherentes al fármaco, tales como su forma galénica, vía de administración, metabolismo y estabilidad.

Reacciones Adversas por Fármacos de Administración Prolongada

El uso crónico de ciertos medicamentos puede desencadenar efectos secundrios específicos:

• Farmacodependencia.
• Discinesias tardías por neurolépticos.
• Fenómeno de rebote.
• Nefrotoxicidad por analgésicos antitérmicos.

Categorías de Riesgo Teratogénico (FDA)

• Categoría A: Estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre (ni evidencia de riesgo en trimestres posteriores). La posibilidad de teratogénesis parece remota; es la categoría menos grave.
• Categoría B: Estudios realizados en animales no muestran riesgo teratogénico para el feto, pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas; o bien, los estudios en animales mostraron un efecto adverso (distinto a una disminución de la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados en mujeres durante el primer trimestre. Es considerada muy segura, aunque sin ensayos clínicos concluyentes en humanos.
• Categoría C: Estudios en animales han mostrado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en mujeres, o bien no hay estudios disponibles en ninguna de ambas poblaciones. Solo debe administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo fetal.
• Categoría D: Existe evidencia clara de teratogenicidad humana, pero el beneficio de su uso puede ser aceptable a pesar del riesgo (por ejemplo, si el fármaco es necesario en situaciones límite o para una enfermedad grave en la que fármacos más seguros son inefectivos o no pueden usarse).
• Categoría X: Estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales, o existe evidencia de riesgo teratogénico basada en la experiencia humana, y el riesgo de su uso en embarazadas supera claramente cualquier posible beneficio. Está contraindicado en mujeres que están o pueden quedarse embarazadas. Es la categoría más grave.

Interacciones Farmacológicas

A nivel de la absorción

Modificaciones del pH en líquidos gastrointestinales, variaciones en la motilidad gastrointestinal, quelación y efectos tóxicos sobre el epitelio intestinal (ej. malabsorción por neomicina).

A nivel del metabolismo

• Inhibición enzimática (ej. cimetidina, ciprofloxacino, ketoconazol): Aumento del Vd, de la concentración plasmática y riesgo de efectos tóxicos. Lo más frecuente es la afectación de las isoformas del citocromo P-450.
• Inducción enzimática (ej. fenobarbital): Disminución del Vd y de las concentraciones plasmáticas.

A nivel de la excreción

• Filtración glomerular (FG): Cambios en el volumen de diuresis, disminución del flujo sanguíneo renal (FSR) y de la FG, alterando el aclaramiento.
• Secreción tubular (ST): Competencia por los transportadores, disminución de la secreción tubular y del aclaramiento de forma proporcional.
• Reabsorción tubular (RT): Cambios en el pH urinario que modifican el grado de ionización. La alcalinización de la orina favorece la eliminación de fármacos ácidos, como el fenobarbital.

Interacciones farmacodinámicas

Se producen a nivel de los sistemas orgánicos que regulan la homeostasis. Ejemplo: la furosemida disminuye el volumen y la resistencia vascular central, mientras que el captopril aumenta las prostaglandinas y produce vasodilatación.

Acciones Farmacológicas de Agonistas Adrenérgicos

1. Adrenalina: Vasoconstricción (VC), aumento de la frecuencia cardíaca (FC) y broncodilatación (BD).
2. Noradrenalina: Vasoconstricción potente con aumento de la tensión arterial (TA). Administración exclusiva por vía central.
3. Dopamina: Vasoconstricción o vasodilatación según dosis, aumento de la FC y de la contractilidad miocárdica (inotropismo positivo).
4. Isoprenalina o Isoproterenol: Inotrópico positivo potente, aumento de la FC y vasodilatación.
5. Agonistas Alfa-1 (Fenilefrina, Oximetazolina): Uso tópico para vasoconstricción local en mucosas.
6. Agonistas Beta-1 (Dobutamina): Incremento marcado de la contracción con escaso aumento de la FC y vasodilatación mediada por receptores beta-2.
7. Agonistas Beta-2 (Salbutamol, Terbutalina): Broncodilatación por vía inhalatoria.
8. Agonistas Mixtos (Efedrina, Anfetamina): Efectos similares a la adrenalina con estimulación central que puede producir insomnio.

Antagonistas y Bloqueantes Adrenérgicos

Alfa-bloqueantes

Fármacos como prazosina, doxazosina y terazosina. Indicados en hipertensión arterial (como segunda o tercera línea), patología prostática y síndrome de Raynaud.

Beta-bloqueantes

Se dividen en cardioselectivos (CS, ej. atenolol) y no cardioselectivos (NO CS, ej. propanolol, timolol). Sus principales indicaciones clínicas se derivan de sus efectos fisiológicos:

• Disminución de la FC —> Hipertiroidismo
• Disminución de la contracción miocárdica —> Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
• Disminución de la velocidad de conducción auriculoventricular —> Arritmias
• Aumento de resistencias vasculares periféricas (por predominio alfa) —> Profilaxis de migraña
• Broncoconstricción —> (Efecto adverso a evitar en asmáticos)
• Disminución de la presión intraocular —> Glaucoma
• Disminución de taquicardia, palpitaciones y temblor —> Crisis de ansiedad

Parasimpaticomiméticos (Colinérgicos)

De acción directa (unión a receptores M2)

• Acetilcolina.
• Betanecol: Estimulación colinérgica a nivel del tracto gastrointestinal y vejiga. Indicado en trastornos gastrointestinales, retención urinaria y patología prostática.
• Metacolina: Uso exclusivo en el diagnóstico del asma.
• Pilocarpina: Por vía tópica produce miosis para el tratamiento del glaucoma (puede causar sialorrea y rinorrea). En formulación sistémica (Salagen) aumenta la secreción salival para el tratamiento de la xerostomía y el síndrome de Sjögren.

De acción indirecta (Inhibidores de la acetilcolinesterasa)

• Reversibles: Utilizados al final de la anestesia general (neostigmina), en la miastenia gravis y en intoxicaciones por anticolinérgicos con afectación central (fisostigmina, enfermedad de Alzheimer).
• Irreversibles: Requieren tratamiento específico con atropina.

Parasimpaticolíticos (Anticolinérgicos o Antagonistas Colinérgicos)

Bloquean los receptores muscarínicos (no nicotínicos).

• Atropina: Alcaloide de la belladona; empleado en bradicardias para aumentar la frecuencia cardíaca y en paradas cardíacas.
• Hioscina o Escopolamina: Agentes espasmolíticos que disminuyen el tono, el peristaltismo y las secreciones. Útiles en cólico biliar, síndrome de intestino irritable, cólico nefrítico y dismenorrea.
• Bromuros (Ipratropio, Tiotropio): Vía inhalatoria, utilizados en el broncoespasmo de pacientes con EPOC e indicados también en el asma.
• Homatropina: Vía tópica, utilizada como midriático para exploraciones oculares.

Contraindicaciones: Patología prostática y glaucoma.

Farmacología de los Opioides: Acciones de la Morfina

Acciones depresoras

• Disminuye el dolor —> Analgesia
• Disminuye el nivel de conciencia —> Somnolencia
• Deprime el centro respiratorio —> Hipoventilación
• Disminuye el peristaltismo —> Estreñimiento
• Disminuye el tono vascular —> Vasodilatación (hipotensión)
• Deprime el reflejo de la tos —> Antitusígeno
• Estimulación vagal —> Bradicardia
• Incrementa la liberación de ADH —> Reduce la diuresis
• Estimulación del centro termorregulador bulbar —> Hipotermia

Acciones estimulantes

• Contracción del músculo pupilar —> Miosis
• Sensación de bienestar —> Euforia
• Aumento del tono intestinal —> Estreñimiento
• Aumento del tono de la vía biliar y del esfínter de Oddi —> Dificultad de drenaje biliopancreático (contraindicada en pancreatitis)
• Aumento del tono de la vejiga urinaria —> Dificultad en la micción

Clasificación de Analgésicos Opiáceos

• Opiáceos menores: Codeína (antitusígeno por vía oral), tramadol (vía oral, intramuscular e intravenosa).
• Opiáceos mayores: Morfina (analgésico, vasodilatador, sedante), fentanilo, metadona (vía oral, reduce la abstinencia en adictos a la heroína; opiáceo similar a la morfina), meperidina o petidina (útil en obstetricia por su escaso paso placentario, no recomendada en tratamientos crónicos), oxicodona, hidromorfina.
• Agonistas parciales: Buprenorfina.
• Agonistas-Antagonistas: Pentazocina.
• Antagonistas puros:
  • Naloxona: Reversión inmediata de la depresión del SNC; se usa de forma aguda por vía parenteral para revertir intoxicaciones por opiáceos y puede precipitar síntomas de abstinencia.
  • Naltrexona: Prevención de los efectos subjetivos de los opiáceos por vía oral de forma crónica, para evitar recaídas en pacientes con drogadicción tras superar la fase de desintoxicación.

Analgésicos No Opiáceos

Fármacos que no producen adicción:

• Paracetamol: A dosis masivas puede causar hepatitis aguda fulminante mortal; la intoxicación aguda se trata con N-acetilcisteína por vía intravenosa.
• Pirazolonas (No AINEs): Su representante más importante es el metamizol o dipirona (a menudo combinado con espasmolíticos). Es muy útil en cólicos y se administra por vía oral, intravenosa e intramuscular.
• Ácido Acetilsalicílico (Aspirina - AINE): No se utiliza como antiinflamatorio debido al riesgo ulcerogénico. Está contraindicado en el asma y en el síndrome de Reye (niños con fiebre de origen viral, por riesgo de encefalopatía o hepatopatía severa).