Farmacología Clínica y Terapéutica: Compendio de Fármacos y Manejo de Patologías

Opioides

Clasificación de fármacos y receptores primarios

• Morfina: Agonista potente de receptores μ (Mu). Es el prototipo natural. Destaca por su alta liberación de histamina (causa prurito y venodilatación). Es el estándar para el dolor por IAM (Infarto Agudo de Miocardio) y edema agudo de pulmón.
• Fentanilo: Agonista potente μ (Mu). Es 100 veces más potente que la morfina. Es altamente lipofílico (inicio rápido, duración corta por redistribución) y presenta mínima liberación de histamina.
• Meperidina: Agonista potente μ (Mu). Posee un metabolito activo llamado normeperidina, el cual es neurotóxico y puede causar convulsiones. Tiene efecto anticolinérgico (puede causar taquicardia en lugar de bradicardia).
• Levorfanol: Agonista potente μ, κ, δ. Posee una vida media larga (12-16 h) y afinidad por receptores NMDA, lo que lo hace útil en dolor difícil de tratar.
• Metadona: Agonista potente μ (Mu). Vida media muy larga (>24 h). Actúa como antagonista NMDA e inhibidor de la recaptación de monoaminas. Es clave en la deshabituación de heroína.
• Codeína: Agonista moderado μ (Mu). Es un profármaco que se convierte en morfina vía CYP2D6. Excelente antitusígeno. Un 10% de la población son metabolizadores lentos (no obtienen efecto).
• Oxicodona: Agonista moderado μ, κ. Derivado de la tebaína con potencia oral mayor a la morfina. Muy utilizado en dolor oncológico crónico.
• Tramadol: Agonista moderado μ (débil). Posee un mecanismo dual: agonista opioide e inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (NA). Existe riesgo de síndrome serotoninérgico si se combina con ISRS.
• Propoxifeno: Agonista moderado μ (Mu). Retirado del mercado por toxicidad cardíaca (bloqueo de canales de Na⁺) que causa arritmias fatales.
• Nalbufina: Agonista-antagonista κ (agonista) / μ (antagonista). Presenta un efecto techo en la depresión respiratoria. Muy usada en obstetricia. Puede causar abstinencia en dependientes de morfina.
• Pentazocina: Agonista-antagonista κ (agonista) / μ (antagonista). Puede elevar la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Altas dosis causan efectos psicotomiméticos (alucinaciones).
• Butorfanol: Agonista-antagonista κ (agonista) / μ (antagonista). Disponible en spray nasal. Su indicación estrella es la crisis de migraña severa.
• Buprenorfina: Agonista parcial μ. Presenta una unión extremadamente fuerte al receptor (difícil de revertir con naloxona). Tiene larga duración de acción y efecto techo analgésico.
• Naloxona: Antagonista puro μ, κ, δ. Uso intravenoso (IV) para revertir sobredosis aguda. Vida media corta (puede requerir varias dosis si el opioide es de acción larga).

Mecanismo celular: Cierre de canales de Calcio presinápticos y apertura de canales de Potasio (K) postsinápticos (hiperpolarización). La tríada de intoxicación es: Miosis + Depresión Respiratoria + Coma.

Anestésicos Locales

Amidas (Metabolismo hepático)

• Lidocaína: El más usado. Inicio rápido. Sirve también como antiarrítmico.
• Bupivacaína: Muy potente y de larga duración. Destaca por ser altamente cardiotóxica.

Ésteres (Metabolismo por pseudocolinesterasas)

• Benzocaína: Uso tópico (geles/sprays). Existe riesgo de metahemoglobinemia en niños.

Otros Agentes Anestésicos

• Ketamina: Produce anestesia disociativa (el paciente parece despierto pero está desconectado). Es un antagonista del receptor NMDA.
• Tiopental: Barbitúrico inductor IV ultra rápido. Está contraindicado en porfiria.

Nota de seguridad: Con la epinefrina, nunca usar en "puntas" (dedos, nariz, pene) por riesgo de necrosis.

Migraña

Tratamiento Agudo

• Ergotamina (Cafergot: + Cafeína): Agonista NO selectivo 5-HT₁. Produce vasoconstricción directa de arterias craneales. Útil en ataques agudos severos o crisis >48 horas cuando fallan los triptanos. Efectos adversos: Náuseas, parestesias y ergotismo (isquemia periférica). Contraindicaciones: Embarazo (efecto oxitócico), enfermedad vascular periférica e HTA no controlada.
• Sumatriptán: Agonista SELECTIVO 5-HT_1B/1D. Bloquea la liberación de péptidos proinflamatorios (CGRP). Es el estándar de oro (Gold Standard) para la fase de dolor agudo. Efectos adversos: Opresión torácica (vasoespasmo coronario transitorio). Contraindicaciones: Cardiopatía isquémica, antecedente de EVC/ACV o uso de ergotamina en <24h.
• Cafeína (Coadyuvante): Inhibidor de fosfodiesterasa y antagonista de adenosina. Se añade para potenciar la absorción de la ergotamina.

Diuréticos e IECAs

Diuréticos

• Clortalidona (Tiazídico): Inhibe el cotransportador Na⁺/Cl^- en el túbulo contorneado distal. Fármaco de elección inicial para HTA. Ahorra Calcio. Cuidado con la azoemia e hipopotasemia.
• Hidroclorotiazida (Tiazídico): Similar a la clortalidona. Útil en hipercalciuria idiopática (previene cálculos de calcio).
• Furosemida (Diurético de Asa): Bloquea el cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl^- en la rama ascendente del asa de Henle. Es un diurético de techo alto. Efecto adverso: Ototoxicidad (tinnitus).
• Espironolactona (Ahorrador de K⁺): Antagonista del receptor de aldosterona en el túbulo colector. Evita la remodelación cardíaca. Efectos adversos: Ginecomastia e hiperpotasemia.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

• Captopril: Reduce Angiotensina II y aumenta bradicinina. Vida corta (2-3 veces al día). Causa tos seca y angioedema. Tomar 1 hora antes de comer.
• Enalapril: Profármaco. Protege el riñón en diabéticos. Categoría D en el embarazo.
• Lisinopril: No se metaboliza en el hígado. Dosis única diaria.

Resumen anatómico: Asa de Henle = Furosemida; Túbulo Distal = Tiazidas; Túbulo Colector = Espironolactona.

ARA II y Bloqueadores de Canales de Calcio (BCC)

Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA II)

• Losartán: Bloqueo selectivo del receptor AT1. No causa tos.
• Irbesartán: Alta afinidad por el receptor. Protección renal en DM2.
• Telmisartán: Vida media más larga (~24 hrs).

Bloqueadores de Canales de Calcio (BCC)

• Amlodipino (Dihidropiridina): Bloquea canales tipo L en músculo liso. Causa edema maleolar (tobillos).
• Nifedipino (Dihidropiridina): Vasodilatador potente de acción rápida. Puede causar taquicardia refleja.
• Verapamilo (Fenilalquilamina): Selectivo para el corazón (nodos SA/AV). Causa estreñimiento.

Beta-bloqueadores

• Propranolol (No selectivo): Antagonista β₁ y β₂. Muy liposoluble. Contraindicado en asmáticos (broncoespasmo).
• Metoprolol (β₁ selectivo): Selectivo al corazón a dosis bajas. Pierde selectividad a dosis altas.

Mecanismo del Calcio: El Ca²⁺ entra por canales tipo L, se une a la calmodulina y activa la MLCK (Miosina Cinasa). Los BCC relajan el músculo liso al cortar este flujo.

Nitratos, Vasodilatadores y Anticoagulantes

Nitratos

• Isosorbida (Debisor): Libera Óxido Nítrico (NO), activa la Guanilato Ciclasa y aumenta el cGMP, provocando relajación vascular.
• Nitroglicerina: Reduce principalmente la precarga (venodilatación). Requiere un intervalo libre de nitratos para evitar la taquifilaxia (tolerancia).

Anticoagulantes

• Warfarina / Acenocumarina (Sintrom): Inhiben la enzima epóxido reductasa, bloqueando el reciclaje de Vitamina K. Afectan los factores 1972 (X, IX, VII, II) y proteínas C y S. Se monitorean con TP / INR.
• Dabigatrán: Inhibidor directo de la trombina (Factor IIa).
• Rivaroxabán: Inhibidor directo del Factor Xa.
• Heparina: Potencia la Antitrombina III. Se monitorea con TTP (vía intrínseca). Es de elección en el embarazo.

Interacción Prohibida: Nitratos + Inhibidores de la PDE5 (Sildenafilo) por riesgo de hipotensión severa.

Dislipidemias

Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa)

• Atorvastatina: Potente para bajar LDL. Vida media larga.
• Simvastatina: Metabolismo por CYP3A4 (evitar jugo de toronja).
• Pravastatina: Hidrofílica, menor riesgo de efectos en el SNC.

Fibratos y Otros

• Bezafibrato / Fenofibrato: Agonistas PPAR-α. Activan la Lipoproteína Lipasa (LPL). Especiales para hipertrigliceridemia.
• Ezetimiba: Bloquea el transporte de colesterol en el intestino. Coadyuvante de estatinas.

Diabetes Mellitus Tipo II (DMII)

Fármacos Orales

• Metformina (Biguanida): Activa la AMPK, reduce la gluconeogénesis hepática. 1ª línea. RAM: Diarrea y riesgo de acidosis láctica.
• Glibenclamida (Sulfonilurea): Cierra canales de K⁺ dependientes de ATP (receptor SUR1). Alto riesgo de hipoglucemia.
• Pioglitazona (TZD): Agonista PPAR-γ. Sensibilizador de insulina. Contraindicada en insuficiencia cardíaca.
• Empagliflozina (SGLT2): Causa glucosuria. Cardioprotector. RAM: Infecciones micóticas.
• Semaglutida (GLP-1): Mimetiza incretinas. Alta eficacia para bajar de peso y protección CV.
• Sitagliptina (DPP-4): Inhibe la degradación de GLP-1 endógeno. Peso neutro.
• Acarbosa: Inhibidor de α-glucosidasa. Retrasa absorción de carbohidratos. RAM: Flatulencias.

Insulinas

• Ultrarrápida (Lispro/Aspart): Inicio 5-15 min. Uso en "bolo" preprandial.
• Rápida (Regular): Inicio 30-60 min. Única para uso IV.
• Intermedia (NPH): Aspecto lechoso. Pico a las 4-12h.
• Prolongada (Glargina): Curva plana, dura >24h. Menor riesgo de hipoglucemia nocturna.

Criterios Diagnósticos: Ayuno ≥ 126 mg/dl; HbA1c ≥ 6.5%; Glucosa al azar ≥ 200 mg/dl + síntomas (Poliuria, Polidipsia, Polifagia).

Triada de Whipple (Hipoglucemia): 1. Síntomas, 2. Glucosa < 70 mg/dl, 3. Reversión al administrar glucosa.

Anticonceptivos y Hormonales

Clasificación por Progestinas

• Levonorgestrel (2ª gen): El más seguro a nivel cardiovascular.
• Drospirenona (4ª gen): Efecto antimineralocorticoide (evita edema). Deriva de la espironolactona.
• Ciproterona: Antiandrogénico fuerte para acné severo e hirsutismo.

Métodos de Larga Duración (LARC)

• Implante (Etonogestrel): Duración 3 años.
• DIU de Cobre: Reacción inflamatoria espermicida. 5-10 años.
• SIU (Mirena): Levonorgestrel local. Excelente para menorragia.

Anticoncepción de Emergencia: Levonorgestrel (1.5 mg). Mecanismo: Retrasa la ovulación. No es abortiva.

Osteoporosis y Menopausia

• Terapia Hormonal: Estrógenos para síntomas vasomotores. Regla de oro: Mujer con útero siempre debe usar progestágeno (Medroxiprogesterona) para proteger el endometrio.
• Alendronato (Bifosfonato): Inhibe osteoclastos. Tomar en ayunas y permanecer erguido 30 min para evitar esofagitis.
• Raloxifeno (SERM): Agonista en hueso y antagonista en mama.

Tiroides

• Tiamazol (Metimazol): Inhibe la Tiroperoxidasa (TPO). RAM clave: Agranulocitosis. Contraindicado en el 1er trimestre de embarazo (usar PTU).
• Levotiroxina (T4): Sustitución hormonal. Tomar en ayuno estricto. Meta de TSH: 0.5 - 2.5 mUI/L.

Gota

• Colchicina: Inhibe la polimerización de tubulina. Para crisis agudas. RAM: Diarrea severa.
• Alopurinol: Inhibe la Xantina Oxidasa. Para gota crónica. Interacción crítica: Aumenta toxicidad de Azatioprina.

Clasificación de la Hipertensión Arterial (HTA)

• Elevada: 120–129 mmHg (Sistólica) y < 80 mmHg (Diastólica).
• HTA Grado 1: 130–139 mmHg o 80–89 mmHg.
• HTA Grado 2: ≥ 140 mmHg o ≥ 90 mmHg.