Farmacologia Clinica de Analgesicos, AINES, Opiaceos y Fármacos Antirreumaticos

Introducción a los Analgésicos

Los analgésicos son medicamentos que calman o eliminan el dolor. En su mecanismo de acción, existen dos vías principales:

• Vía ascendente: conduce la información nociceptiva desde la periferia a través de las fibras nerviosas hasta el asta dorsal y de ahí al cerebro.
• Vía descendente: ejerce control inhibitorio en el tráfico nociceptivo ascendente.

Opiáceos (Acción Central)

Conjunto de fármacos que se extraen de la adormidera. La morfina es el principal representante de este grupo. Se clasifican de la siguiente manera:

Clasificación de los Opiáceos

• Menores (para dolor de moderada intensidad): codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol.
• Mayores (para dolor intenso): buprenorfina, fentanilo, metadona, morfina, pentazocina y petidina.
• Agonistas puros (gran afinidad por los receptores μ): morfina, codeína, fentanilo, petidina, metadona, tramadol.
• Agonistas parciales (de receptores μ, γ, κ): buprenorfina, pentazocina.
• Antagonistas: naloxona, naltrexona.

Acciones Farmacológicas y Efectos Adversos de los Opiáceos

Acciones farmacológicas: analgesia, efectos antitusígenos, sedación y desorientación.

Efectos adversos: depresión respiratoria, broncoconstricción, hipertensión intracraneal, hipotensión arterial, estreñimiento, retención urinaria, trastornos endocrinos, tolerancia, dependencia física y psíquica, y depresión de la respuesta inmunitaria.

AINES (Acción Periférica)

Mecanismo de acción: inhiben la síntesis de prostaglandinas.

Acciones farmacológicas: acción analgésica, acción antiinflamatoria y acción antipirética.

Reacciones Adversas de los AINES

• Prostaglandinas a nivel gástrico: inhibición de la secreción gástrica, disminución de la formación de moco gástrico y reducción del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.
• Gastrointestinales: pacientes de riesgo (prevención con misoprostol, omeprazol o antihistamínicos H2, diclofenaco y misoprostol). Incidencia: piroxicam > AAS > ibuprofeno > paracetamol.
• Renales: disminución del flujo sanguíneo renal, disminución de la velocidad de filtración glomerular y disminución de la excreción de sodio y potasio.

Clasificación de los AINES

• No selectivos de COX:
  • Salicilatos: AAS, diflunisal, salicilato sódico.
  • Pirazolonas: metamizol o dipirona/nolotil®, fenilbutazona.
  • Ácidos propiónicos: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno.
  • Ácidos acéticos: indometacina, ketorolaco, diclofenaco.
  • Oxicams: piroxicam.
• Selectivos COX-2:
  • Oxicams: meloxicam.
  • Indolacético: etodolaco.
  • Coxibs: rofecoxib, celecoxib.

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Efectos farmacológicos:

• Efecto analgésico: eficaz en dolores de tipo somático.
• Efecto antipirético: reduce la temperatura corporal en caso de fiebre.
• Efecto antiinflamatorio: atenúa los síntomas de inflamación.

Mecanismo de acción: inhibición irreversible de la ciclooxigenasa de las plaquetas que secretan tromboxano A2 (TXA2).

Farmacocinética: buena absorción por vía oral.

Efectos adversos: inhibición de la síntesis de prostaglandinas, irritación gástrica, edemas periféricos, insuficiencia renal aguda, rinitis vasomotora, edema de Quincke, asma. Agresión hepática con elevación de transaminasas y, en niños, síndrome de Reye.

Intoxicación:

• Cuadro clínico: cefalea, vértigo, hipertermia, confusión mental, sed, hiperventilación.
• Tratamiento: lavado gástrico, carbón activo, hidratación.

Aplicaciones terapéuticas: dolor leve, origen inflamatorio y dolor postoperatorio.

Paracetamol

Fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas.

• Toxicidad: a dosis superiores puede causar necrosis hepática.
• Tratamiento de la intoxicación: administración de acetilcisteína.

Corticoesteroides

Variedad de hormonas del grupo de los esteroides y sus derivados.

• Aldosterona: reacciones adversas (hipertensión, cefaleas, alcalosis hipopotasémica). Se emplean para la insuficiencia suprarrenal aguda y crónica, junto con glucocorticoides.
• Glucocorticoides:
  • Acción corta: cortisona e hidrocortisona.
  • Acción intermedia: triamcinolona.
  • Acción larga: betametasona, parametasona.

Vías de administración: oral, rectal, parenteral, intravenosa, tópica, inhalada y pulmonar.

Acciones farmacológicas:

• Efecto mineralcorticoide: retención de sodio y agua, eliminación de potasio.
• Efecto inmunosupresor.
• Efectos sobre hueso y músculo esquelético.
• Efectos sobre el SNC (incluyendo insomnio).
• Efecto antiinflamatorio.

Reacciones adversas: insuficiencia suprarrenal aguda, síndrome de Cushing, úlceras, alteraciones cognitivas y psicológicas.

Prevención de reacciones adversas: dieta rica en proteínas, vigilancia de temperatura y presión arterial.

Indicaciones de los Corticoesteroides

• Enfermedades endocrinas: insuficiencia suprarrenal crónica (hidrocortisona VO), insuficiencia suprarrenal aguda (hidrocortisona IV), insuficiencia suprarrenal congénita.
• Enfermedades no endocrinas: enfermedades alérgicas, asma, artritis, dermatitis atópica, colitis ulcerosa, conjuntivitis alérgica.
  • Vía sistémica: prednisona, prednisolona, dexametasona, betametasona, deflazacort, fludrocortisona.
  • Vía inhalatoria: budesonida, fluticasona.
  • Vía tópica: betametasona, fluticasona, flumetasona.

Fármacos Antirreumáticos

Clasificación:

• Fármacos sintomáticos: AINEs, corticoides.
• Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME):
  • 1ª elección: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina.
  • 2ª elección: penicilamina, sales de oro, ciclosporinas, azatioprina.
• Anti TNF-α: infliximab, etanercept.
• Antagonistas de IL-1Ra: anakinra.

Fármacos Específicos para Reumatología

Hidroxicloroquina

• Mecanismo de acción: disminución de la respuesta inmune de los linfocitos e inhibición de la interleucina-1 (IL-1).
• Acción farmacológica: antipalúdica y antiartrítica.
• Farmacocinética: vía oral.
• Reacciones adversas: trastornos gastrointestinales, erupción cutánea, vértigo y toxicidad retiniana que puede derivar en ceguera.
• Aplicaciones terapéuticas: malaria y artritis reumatoide.

Sulfasalazina

• Mecanismo de acción: inhibición de la proliferación de linfocitos y actividad inmunorreguladora.
• Acción farmacológica: propiedades antiartríticas.
• Reacciones adversas: problemas gastrointestinales, erupción cutánea, cefalea y fotosensibilidad.
• Aplicaciones terapéuticas: enfermedad inflamatoria gastrointestinal.

Metotrexato

• Mecanismo de acción: inhibición de la proliferación linfocitaria.
• Acción farmacológica: acción moduladora de la respuesta inmune; retarda la progresión de la enfermedad.
• Reacciones adversas: fibrosis pulmonar y hepática (poco frecuente), náuseas y alopecia.
• Aplicaciones terapéuticas: pacientes con artritis reumatoide activa y grave.

Sales de Oro

Etanercept

Anakinra

Artritis por Cristales y Gota

Hiperuricemia: elevación del ácido úrico en sangre.

Tratamiento:

• Hiperuricemia asintomática: dieta.
• Ataque agudo de gota: antiinflamatorios, colchicina y AINEs.
• Hiperproducción de ácido úrico: alopurinol (junto con AINEs).
• Fallo en la eliminación de ácido úrico: fármacos uricosúricos.

Diabetes

Trastorno metabólico caracterizado por un déficit en la secreción y/o acción de la insulina. Se clasifica en:

• Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1): insulinopenia por destrucción autoinmunitaria de las células beta pancreáticas.
  • Síntomas: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso sin causa aparente.
  • Tratamiento: insulina exógena.
• Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2): alteración en la acción de la insulina (insulinorresistencia) asociada a obesidad e hiperglucemia.
  • Tratamiento: tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico (hipoglucemiantes orales y/o insulina exógena).
• Diabetes Gestacional: aparece durante la gestación y puede desaparecer o persistir tras el parto.
  • Complicaciones: muerte fetal, macrosomía (gran tamaño del recién nacido), hipertensión y mayor tasa de cesáreas.
  • Tratamiento: insulina exógena.
• Diabetes Secundaria: causada por enfermedades pancreáticas, endocrinas, inmunológicas, infecciones virales o iatrogenia.
  • Síntomas: poliuria, polifagia, polidipsia y cetoacidosis diabética (CAD).
  • Complicaciones: cetoacidosis (oxidación hepática excesiva e incompleta de ácidos grasos). Requiere insulina exógena urgente.
  • Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico: poliuria, polidipsia, deshidratación severa, confusión mental y coma.
  • Intervención terapéutica: dieta, ejercicio e insulina.