Evolución de los Tratamientos Psicológicos en Niños y Adolescentes: Historia y Modelos

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES EN EL CONTEXTO DE LA HISTORIA DE LA PSICOLOGÍA

1. Fase Preclínica

El modelo conductual surge como alternativa a los modelos existentes en el concepto de conducta anormal. El punto central de diferencia es el mismo concepto de enfermedad mental. Frank afirma que las psicoterapias modernas surgen de dos tradiciones históricas: la mágico-religiosa y la naturalista.

La primera sitúa la causa fuera de la persona, el tratamiento se compone de rituales, y los terapeutas son personas con alguna cualidad inspirada por algo superior. El modelo naturalista busca tratar enfermedades explicables, cuyas causas se sitúan en el organismo, mediante la aplicación de procedimientos físicos y químicos. El terapeuta es médico. Ambas tradiciones conviven en todas las culturas (modelo demonológico y modelo biomédico).

Hasta el siglo XX no aparece una psicopatología infantil diferenciada de la adulta. En el siglo XVII, se desarrollan dos corrientes:

a) Rousseau: la conducta anormal se debe a variables ambientales. Pinel afirma que las enfermedades mentales se deben a causas naturales y deben tratarse de forma moral.

En el siglo XIX, se diseñan los primeros tratamientos para niños:

Itard, inspirado en Rousseau, pretende enseñar al niño salvaje de Aveyron, pero fracasa. Seguin trabaja el concepto de deficiencia mental.

2. Fase de Inicio

Stanley Hall se considera el precursor del estudio clínico centrado en el niño. Se centra en la evaluación, de forma científica, del niño y el estudio de la infancia (Baby biography, conjunto de cuestionarios dirigidos a niños, padres y profesores, en busca de datos sobre diversas áreas del desarrollo de niños sanos). Con ello, establece el estudio descriptivo de las pautas de desarrollo normales del niño.

Paralelamente, Witmer orienta su trabajo al campo aplicado y establece, en 1896, la primera clínica psicológica infantil. Este momento se considera el del nacimiento de la psicología clínica. La concepción de las variables que según Witmer actúan en el inicio y mantenimiento de los problemas se mantiene vigente, no así su empeño en emplear los conocimientos de la psicología en casos particulares, que se considera prematuro, pues se considera en esa época a los psicólogos más como investigadores que como terapeutas.

Freud, por su parte, supone una nueva interpretación de los trastornos de conducta y personalidad, tanto en niños como en adultos. Su importancia radica en que considera fundamentales las variables psicológicas en la génesis de los trastornos, así como la explicación de los mismos. Además, sitúa estos trastornos en el contexto de las relaciones con los padres. Todo esto abre un hueco al psicoanálisis en la psicología clínica del siglo XX. Además, se considera el momento en que nace la psicoterapia y abre ciertos trastornos, considerados médicos, al trabajo de los psicólogos clínicos. Y por último, hace que el interés de la psicología infantil se desplace de la educación a la clínica.

De forma paralela, la psicología diferencial empieza a elaborar procedimientos que sentarán las bases del psicodiagnóstico, lo que hace que se empiecen a usar pruebas estandarizadas a partir de los años 20-30. Ya que la práctica clínica es llevada a cabo por psiquiatras, los psicólogos quedan como meros evaluadores, aunque empiezan a llevar a cabo sus propios estudios con pacientes clínicos, dando comienzo al estudio científico de la conducta anormal o desadaptativa (nace la psicología anormal, germen de la psicología clínica).

Finalmente, la implantación de la psicología clínica y de sus funciones terapéuticas hace que rivalice con otros colectivos (psiquiatras), lo que hace que sus funciones hayan sido bastante irregulares. Según Watson, en esa época se limita a evaluar con tests mentales, evaluar problemas de aprendizaje, personalidad, realizar diagnósticos diferenciales, estudio de lesiones y deterioro, evaluar tratamientos, orientación laboral, y en última instancia, psicoterapia e investigación. La función eminentemente psicodiagnóstica del psicólogo se debe a su asunción de papel de pseudo psiquiatra y rechazo del papel principal en el tratamiento. Todo esto porque no hay una alternativa a los modelos psicopatológicos ni hay un corpus teórico suficiente.

La inclusión del psicólogo en el campo de la salud mental supuso, finalmente, que el modelo cuasi-médico supere al médico, y que se acepte una causa no orgánica para los trastornos mentales. Asimismo, se constata la utilidad de los instrumentos psicológicos y la formación científica del psicólogo.

La Psicología Clínica

La Segunda Guerra Mundial supone el motor que necesita el desarrollo de la psicología clínica, por las necesidades que se crean, tanto en selección de personal como en tratamiento de secuelas. Todo ello permite a la psicología replantear, comprobar, perfeccionar… tanto técnicas como teorías, de forma empírica.

Se cuestionan los postulados psicoanalíticos por su escaso valor terapéutico y lo poco adecuados que se muestran para explicar la conducta anormal. Trabajos como el de Eysenck sobre la recuperación espontánea de trastornos neuróticos en adultos (sobre el 60% de recuperados) contribuye a centrar la investigación en críticas al modelo intrapsíquico. Asimismo, se considera el diagnóstico tradicional inadecuado por su falta de fiabilidad y validez.

Frente a esto, el incremento y desarrollo de los logros del modelo conductual da respuestas a esas críticas. La MC se constituye, pues, como alternativa en el campo teórico y en el aplicado, ya que se basa en conceptos estrictamente psicológicos extraídos de investigaciones experimentales. Hechos importantes para la MC, desde la psicología clínica, son la inadecuación de los modelos intrapsíquico y biomédico para explicar la conducta anormal, los avances y aplicación de los métodos de la psicología experimental en la práctica clínica, y la inadecuación del modelo de personalidad, el dinámico y el médico, para la práctica clínica dentro del marco del modelo conductual.

Modelo Biomédico

Desde la Grecia clásica, se ha considerado que afecciones orgánicas producen trastornos de la conducta (Hipócrates - humores). La medicina emplea sus 3 submodelos (infección, sistémico y traumático), de forma aislada o en combinación con el conductual (ej. Autismo o esquizofrenia, en los que interactúan factores biológicos y ambientales).

Las deficiencias de este modelo quedan patentes en 3 apartados:

1. Supuestos básicosè la conducta anormal se considera como una manifestación de una enfermedad orgánica, y permite conocer la gravedad de ésta. Determinadas conductas anormales tienden a presentarse juntas representando un síndrome. Las críticas se centran en 2 aspectos: concepto de enfermedad mental: Avia remarca que en la búsqueda de diferencias entre lo normal y lo anormal se han exagerado las diferencias interindividuales frente a las intraindividuales; Sasz afirma que la EM es un mito, ya que un trastorno mental en realidad refleja la incapacidad del sujeto de manejarse en su medio y tomar decisiones razonables. Resumiendo, solo ofrece una explicación circular: las conductas anormales se deben a la EM y el paciente es un enfermo mental porque presenta conductas anormales. ‚Se confunde la parte con el todo: no parece adecuado extrapolar el modelo biológico de enfermedad física a la enfermedad mental ya que en muchas anormalidades no se conoce etiología orgánica alguna. Esto lo refleja en sus trabajos Erwin. Ochoa por su parte propone que solo los trastornos neurológicos responden al modelo médico de EM. Se critica que el modelo biomédico generalice de esos trastornos neurológicos al resto. 2. Diagnósticoè el modelo biomédico se esfuerza por encontrar similitudes que le permitan generar clasificaciones. Ese afán clasificador se ha generalizado a la psicopatología, de forma errónea. A finales del siglo XIX en Alemania surge el interés por clasificar a los enfermos mentales. Kraepelin idea un sistema basado de forma exclusiva en la observación de pacientes hospitalizados. Este sistema refleja la relación que se quiere establecer entre psicopatología y patología cerebral, y que los síndromes de anormalidad mental se pueden agrupar en entidades nosológicas específicas. Sobre ese primer sistema se han desarrollado otros, como el DSM o el CIE, que en sus últimas versiones rompen con esa concepción al enfatizar el descripcionismo ateórico y la observación como elementos básicos de clasificación. Aquellos primeros sistemas eran criticados por confundir descripción con etiología, no tenían criterios objetivos de diagnóstico, falta de definición de síntomas y síndromes…así como también se ha criticado su fiabilidad y validez, su baja consideración de la variabilidad intrasujeto, su bajo valor terapéutico y su énfasis en el concepto, no probado, de enfermedad mental. 3. Tratamientoè se reduce a la aplicación de procedimientos químicos y físicos. En los 50 se hallan, azarosamente, los psicofármacos, que son utilizados para trastornos como la depresión, etc. Sus ventajas (fácil administración, eficacia en algunos trastornos) no superan a sus desventajas (efectos secundarios, adicciones…) respecto a la intervenciones quirúrgicas se han aplicado sobre todo a sujetos con retraso mental, con muy escasos resultados. Las terapias químicas, pos su parte, han visto en los últimos años como se multiplicaban los fármacos, que actuando sobre el SN, pretenden modificar la conducta observable en los sujetos. Estos no son útiles con retrasados. En niños, el uso de psicofármacos y sus efectos sobre los niños es muy pobre, por lo que también lo es el conocimiento sobre su recomendabilidad. Algunos trastornos tratados, y sus resultados, son: ‚trastornos de ansiedadƒ „ La psicología clínicaModelo psicodinámico1. Supuestos básicosè la conducta anormal se define como una manifestación simbólico (síntoma) de un conflicto intrapsíquico subyacente e inconsciente. Esos conflictos son específicos de cada paciente, no regulares, y se deben a causa de la frustración o la no satisfacción de necesidades o impulsos básicos, alterando la personalidad. Freud acepta la estructura del modelo médico, no así su contenido, ya que los síntomas no tiene causa orgánica, sino psíquica. La conducta anormal representa un a enfermedad o disfunción de la personalidad. Bandura llamaa este modelo Cuasimédico, por la importancia que se da a las fuerzas que empujan al individuo a actuar. Críticas: sus supuestos no son susceptibles de ser falseados, y por tanto su validez científica es casi nula. No tiene evidencia empírica, no se puede contrastar… se centra en el estudio de casos únicos, observaciones sesgadas, interpretaciones ídem. Todo esto hace que su generalización sea muy cuestionable. 2. Diagnósticoè se basa en analizar la estructura de la personalidad y buscar aspectos sutiles de actividad intrapsíquica anómala. Suele usar técnicas proyectivas, ya que no es observable lo que se evalúa. Críticasè las técnicas proyectivas no se han probado científicamente. Además, ya que se asume en muchos casos el modelo de clasificación médico, también tiene críticas compartidas con éste. 3. Tratamientoè la finalidad es la reestructuración de la personalidad, más que el tratamiento de los síntomas. Se pretende descubrir y operar directamente los procesos internos, inconscientes, también se busca el origen del trastorno (concepto de trauma), que suele venir de las primeras relaciones. Para todo esto, usan técnicas como la asociación libre, la transferencia, o la interpretación de los sueños. Críticasè es imposible comprobar la exactitud de sus conceptos y predicciones. Se pone en duda su valor terapéutico, se critica su excesiva duración y coste económico, así como la falta de evidencia empírica sobre la hipótesis de la sustitución de síntomas; además, la complejidad y diversidad de esta perspectiva hace que se fraccione el modelo; en lo que se refiere a niños y adolescentes, son objeto central en la teoría. Freud propone su propio modelo genético de la personalidad. Distingue fases (oral, anal, fálica, latencia y genital) con diversos complejos (Edipo y formación de personalidad en fase de latencia). El exceso o defecto de la gratificación de la actividad propia de cada fase se postula como causa de patologías. Así, los síntomas neuróticos no se deben a problemas de la edad adulta, sino a la reactivación de temores infantiles. El psicoanálisis con niños se desarrolla en 3 etapas: se trata de adaptar la teoría a casos particulares ‚ se trata de adaptar al mundo infantil el psicoanálisis adulto, con los intentos de Melanie Klein (la personalidad se forma en el primer año. El juego es herramienta para el análisis y la terapia. Importancia de los impulsos agresivos el analista no debe ser educador;) y Anna Freud (el niño debe ser instruido sobre su trastorno hasta que tenga conciencia del mismo; aplica la interpretación de sueños diurnos y el dibujo, considera el juego como una técnica auxiliar.) ƒ se trabaja el ámbito teórico: se crean centros, se institucionaliza el psicoanálisis, y se generalizan las técnicas psicoanalíticas a otros trastornos y a terapias de grupo. Se inicia en la 2ªGM hasta nuestros días. En la actualidad, se sigue fundamentalmente el trabajo de Klein, pero incorporando parte de la entrevista inicial de Anna Freud. Respecto a los adolescentes, su terapia surge con posterioridad a la de niños. Zulliger propone los paseos psicoterapéuticos como forma de tratamiento basada en el diálogo. También se han usado terapias basadas en el dibujo y la pintura, que se supone permiten la exploración del subconsciente, y puede sustituir a la asociación libre. Kurth propone el entrenamiento autógeno como técnica auxiliar, basada en la sugestión e incluso hipnosis. Por último, también se usa la técnica de drama simbólico dirigido, parecido a la DS, pero dirigida a facilitar la confrontación con el E ansiógeno, más que clamar la ansiedad.Modelo fenómenológico1. Tiene su origen en el psicoanálisis. Se da importancia a la percepción personal de la realidad. Se agrupan distintas perspectivas que tienen en común: considerar la percepción de la realidad como determinante del comportamiento ‚ la persona es un sujeto independiente, pensante, responsable de sus actos y capaz de decidir ƒ cada apersona posee de forma innata un potencial de crecimiento o tendencia a desarrollarse hacia la madurez. La persona es buena. „ solo se puede entender a una persona cuando nos ponemos en su lugar, con su forma de ver el mundo. No hay trastornos mentales, pues la persona actúa conforme su visión de la realidad. … respecto al tratamiento, las personas deben tratarse como ser humano, en conjunto, escasa importancia de la historia pasada y de problemas específicos, pues pueden crearse nuevos problemas. 1. Supuestos básicosè no se aborda de forma adecuada el desarrollo de la conducta humana, dando solo principios generales, pero sin especificar en que consisten o como operan. No se identifican las causas funcionales de la conducta y las variables de las que depende su desarrollo y modificación. Se centra en la experiencia consciente e inmediata como desencadenante de conducta, con lo que desprecia otros posibles factores; es muy complicado conseguir, de sus postulados, hipótesis verificables o predicciones válidas. Los autores humanistas consideran inútil el estudio de la conducta humana pues creen que no se puede aprehender por el observador; por otra parte, la razón se subordina al sentimiento, relegando el análisis racional, lo que no resulta justificable sobre ninguna base científica sólida. 2. Diagnósticoè se rechaza el concepto de EM y las etiquetas diagnósticas, como se ha dicho. En su variante sistémica, el estudio del problema supone el estudio de parámetros de los cuales el sujeto, o su conducta problema, es parte. El problema puede ser a causa del contexto familiar, laboral, etc. En el que la CP adquiere significancia. Pero esa forma de ver el problema, como resultado de una relación sistémica, tiene diversas interpretaciones teóricas (constructivista, pragmática…) 3. Tratamientoè se limita a tratar a aquellos segmentos de población cuyo nivel intelectual, educativo o cultural es compatible con la naturaleza de esta perspectiva (excepto el trabajo de Minuchin con pacientes pobres y analfabetos). Además, se limita a una reducida serie de problemas (de identidad o de valores). Respecto a la infancia y la adolescencia, en la variante sistémica cabe destacar el trabajo de Bell sobre la entrevista, conjunta, de todos los miembros de la familia para el tratamiento de problemas infantiles. La escuela estructural también se muestra eficiente en muchos casos de problema de conducta. Yela critica la excesiva importancia que se da a los sistemas interpersonales en esta perspectiva. Considera que debe ser un enfoque heurístico, lo cual es una limitación. Las críticas se dirigen por tanto al nivel metodológico.