Evaluación Primaria ATLS en Trauma, Shock y Urgencias Abdominales: Preguntas y Respuestas Clave

1. Evaluación primaria del paciente con trauma según ATLS

La evaluación primaria sigue el orden ABCDE:

• A) Vía aérea permeable + control de columna cervical
• B) Ventilación y respiración
• C) Circulación y control de hemorragias
• D) Evaluación del estado neurológico
• E) Exposición y control de la temperatura

Control de hemorragias externas graves

Se realiza terminando la evaluación ABCDE.

Evaluación primaria en (B) = 6 patologías que amenazan la vida del paciente

• Neumotórax simple
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento cardíaco
• Tórax inestable
• Contusión pulmonar
• Hemotórax masivo

2. Alteraciones electrolíticas y de la coagulación

Hipopotasemia

Nivel bajo de K 3,2 mEq/L: se procede a la reposición con 54 mEq en 500 mL de solución fisiológica por vía periférica, para evitar flebitis y arritmias cardíacas. Tiempo de reposición: 2 horas.

Hiperpotasemia moderada

Medidas para disminuir la concentración sérica de K:

• Nebulización con salbutamol
• Diuréticos
• Calcitonina o bicarbonato de sodio

Factores de la coagulación

Se producen en el hígado y su objetivo es la formación de fibrina.

• Factor II = Protrombina
• Factor IIa = Trombina
• Factor I = Fibrinógeno
• Factor Ia = Fibrina

Los factores de coagulación producidos en el hígado que requieren vitamina K son: II (protrombina), VII (proconvertina), IX (antihemofílico B) y X (Stuart-Prower).

3. Shock

Definición: incapacidad de proporcionar perfusión suficiente de sangre oxigenada a los tejidos para realizar sus funciones metabólicas.

Shock hipovolémico

Es el tipo de shock más común en pacientes con lesión traumática con pérdida de volumen circulante mayor a 1500 mL.

4. Oclusión intestinal

• Principal causa de oclusión intestinal alta: bridas y adherencias por cirugías anteriores. La segunda causa más frecuente de oclusión intestinal alta son las hernias.
• Principal causa de obstrucción intestinal baja en Sudamérica: enfermedad de Chagas (megacolon) complicada con vólvulo o fecaloma.
• Primer estudio en paciente con sospecha de oclusión intestinal alta: radiografía de abdomen de pie.
• Dos signos radiológicos de oclusión intestinal baja: asas intestinales dilatadas, migas de pan, grano de café y vólvulo.

5. Pancreatitis aguda

Criterios de Balthazar

• A) Páncreas normal
• B) Aumento del tamaño pancreático
• C) Aumento del tamaño + pérdida de morfología + colecciones peripancreáticas
• D) Aumento del tamaño + pérdida de morfología + colecciones peripancreáticas o intrapancreáticas

Criterios de Ranson en las primeras 24 horas

Sin cálculos biliares: edad >55 años, leucocitos >16000/mm³, glucemia >200 mg/dL, LDH sérica >350 UI/L, AST sérica >250 U/100 mL.

Con cálculos biliares: edad >70 años, leucocitos >18000/mm³, glucemia >220 mg/dL, LDH sérica >400 UI/L, AST sérica >250 U/100 mL.

Criterios de Ranson a las 48 horas (excepto)

• Urea >5 mg/dL
• PO2 <60 mmHg
• Calcio <8 mg/dL
• Descenso del hematocrito >10%
• Secuestro de líquidos >4 L

6. Caso clínico: colecistitis aguda litiásica

Paciente femenina de 35 años, 65 kg, con dolor tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio que irradia dorsolumbar, náuseas, vómitos, ictericia y alzas térmicas. Exploración física: signo de Murphy (+), punto cístico (+). Laboratorio: leucocitos 16000, segmentados 80%, cayado 2%, bilirrubina total 2,5, bilirrubina directa 2,0, TGO 340, TGP 125, GGT 300, amilasa 390. Ecografía: vesícula anecoica con imagen hiperecogénica con sombra acústica, sin edema, pared de 2 mm de grosor y dilatación de la vía biliar mayor de 9 mm.

Diagnóstico: colecistitis aguda litiásica.

Tratamiento

• Dieta: NPO
• Hidratación parenteral: solución fisiológica 100 mL + solución Ringer normal 100 mL (40 gotas/min)
• Analgesia: ketoprofeno + tramadol (14 gotas)
• IBP: omeprazol 40 mg/día
• Antibiótico: ciprofloxacino 500 mg
• Antiespasmódico: butilbromuro de hioscina
• Antiemético: ondansetrón

7. Signos semiológicos de apendicitis aguda

• Signo de Blumberg: dolor a la compresión brusca en el punto de McBurney
• Signo de Dunphy: incremento del dolor apendicular al toser
• Signo de Rovsing: dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda
• Signo del obturador: dolor en fosa ilíaca derecha a la flexión de la pierna derecha

8. Otras cuestiones de cirugía digestiva

Triada de Charcot en colangitis aguda

Fiebre, ictericia y dolor. La presencia de alteración neurológica y shock constituye la pentada de Reynolds.

Tratamiento quirúrgico de la acalasia

Resolución definitiva: miotomía de Heller + funduplicatura de Dor.

Esofagograma para el diagnóstico de acalasia

Falso: el estudio de elección es la manometría.

Ramas del tronco celíaco

Arteria hepática común, arteria esplénica y arteria gástrica izquierda.

Signos ecográficos mayores de colecistitis aguda

• Cálculo enclavado en el paciente
• Engrosamiento de la pared vesicular >3 mm
• Gas intramural de la vesícula
• Presencia de cálculos en vesícula (excepto)

Ramas terminales de la arteria mesentérica superior e inferior

• Mesentérica superior: arteria cólica media, arteria ileocólica, arteria apendicocólica, arteria cólica derecha
• Mesentérica inferior: arteria cólica izquierda, arteria sigmoidea y arteria rectal superior

Células parietales

Secretan factor intrínseco de Castle, que permite absorber la vitamina B12 en la porción terminal del íleon. Verdadero.

Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico (ERGE)

• Funduplicatura parcial de Dor
• Funduplicatura de Toupet
• Miotomía de Heller
• Funduplicatura de Nissen más calibrado de pilares