Evaluación Integral de la Comunicación Infantil: Métodos y Consideraciones
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Screening
Saber si el niño tiene una dificultad en el uso o en la comprensión del lenguaje. Se sugiere hacer un primer acercamiento con un screening test, cuyas propiedades psicométricas sean bien conocidas. Para el screening, no usar un test que mida solo un área, ya que no nos permite concluir si el niño tiene o no una dificultad.
Establecer línea base
Se deben examinar todas las áreas de la comunicación a través del uso de diferentes metodologías e instrumentos. También se evalúan áreas involucradas en el uso del lenguaje como aspectos cognitivos, audición y motores orales. Es crucial encontrar áreas de alteración y también aquellas de buen funcionamiento. Se debe incorporar diferentes contextos del niño en la evaluación (colegio, casa, consulta). Es importante explicar a la familia y disminuir la ansiedad frente a la prueba.
Establecer objetivos de tratamiento
Identificar en qué nivel de desarrollo comunicativo-lingüístico está el niño para poder establecer qué y cómo se abordará.
Mediciones de cambio en la intervención
La evaluación es un proceso constante que el fonoaudiólogo (FA) debe realizar siempre. Permite determinar si se está realizando un procedimiento adecuado o si la elección del material es la correcta, además de verificar si el objetivo está bien realizado. Esto es fundamental para saber cuándo concluir una intervención o dar de alta.
Métodos de Evaluación
Test Estandarizados
Referidos a una norma, descontextualizados. Si están bien construidos, permiten una comparación significativa del rendimiento entre los niños. La muestra...
Entrevistas y cuestionarios
Propiedades psicométricas: depende del instrumento. Fotografía al nivel del funcionamiento del niño.
Escalas de Desarrollo
Instrumento observacional en un periodo determinado de tiempo, usualmente NO estandarizados. Soporte a la evaluación de los test estandarizados, línea de base, perfil interlingüístico.
Procedimientos no estandarizados o referidos a un criterio
Determina el nivel de desempeño del niño. Puede ser creado por el FA según necesidades individuales. Reglas rígidas: NO. Algunos formales y dirigidos.
Consideraciones:
- Evitar sobreinterpretar.
- Controlar el estímulo lingüístico.
- Especificar la respuesta apropiada.
Aproximaciones (expresivo):
- Imitación provocada (desviaciones: cambios pragmáticos y fonológicos).
- Producción provocada (desviaciones: creación espontánea / solución: empujón, eliminación del modelado, role-playing, veo-veo, eliminación de la narración).
Observaciones conductuales
Describe un área en particular. Check list, indicadores. Observación cuantitativa: línea de base. Busca errores que se producen en forma natural para ser reducidos en intervención estructurada.
Evaluación Dinámica
“Contexto sistemáticamente manipulado para apoyar el desempeño del niño de tal forma que tenga un nivel óptimo y los logros se puedan identificar”. Pre test-intervención-postest. El terapeuta involucra activamente a un niño en una situación de aprendizaje que permite la observación del proceso de aprendizaje del niño y luego los esbozos para promover el cambio.
Evaluación Funcional
Más allá de la identificación de déficits específicos en los procesos comunicativos y la evaluación de sus efectos sobre la capacidad de comunicación interpersonal en el entorno natural. Evaluación de las formas en que estas conductas recién aprendidas aumentan el nivel de comunicación de un niño en la vida diaria.
Evaluación basada en currículum
(Basada en los objetivos de aprendizaje que se quieren lograr a nivel ministerial o educativo). En contexto escolar, rúbricas de puntaje para evaluar el desempeño.
Grados de Severidad
Leve: algún impacto en el desempeño, no impide la participación con pares, colegio y comunidad. Capaz de realizar funciones independientes con mínima asistencia.
Moderado: grado significativo de dificultad que requiere acomodaciones para funcionar en ambientes cotidianos, capaz de realizar una función en ambiente supervisado.
Severo: requiere gran soporte para funcionar o realizar actividades en ambientes cotidianos, puede mostrar algunas habilidades funcionales supervisadas.
Profundo: pocas habilidades funcionales, requiere máxima asistencia en sus actividades de la vida diaria.
Indicadores de Disfagia
Alimentación lenta (30 a 40 minutos). Alimento con dificultad o cambio en patrón: sialorrea, reflujo nasofaríngeo. Riesgo de aspiración con la deglución o alimentación: interrupción respiratoria o apnea durante la alimentación oral. Voz húmeda antes y después de la deglución. Incoordinación en succión y deglución en lactantes. Ineficiencia motora oral como retardo en el movimiento del bolo hacia atrás por la lengua. Historias de neumonías recurrentes y dificultades en la alimentación. Conductas que pueden indicar presencia de RGE: (Irritabilidad o problemas conductuales durante la alimentación, inexplicable negación a alimentarse, letargo y falta de atención al alimentarse, vómito y regurgitación de alimentos (no necesariamente visible). Dificultad en la ganancia de peso por 2 o 3 meses. Diagnóstico asociado a disfagia o anorexia. Retardo en el desarrollo de la alimentación.
Según grado de severidad:
- Leve: alimentación completa por vía oral, pero requiere ciertas adaptaciones para aumentar la seguridad.
- Moderada: requiere de mayor cantidad de adaptaciones para poder alimentarse en forma segura.
- Severa: generalmente alimentación mixta (oral/no oral). Alimentos orales pueden ser entregados, pero requiere de muchas adaptaciones. Solo social.
- Grave: alimentación por vía oral es difícil y/o insegura.
Evaluación de la Disfagia
Anamnesis (historial médico, vía de alimentación, enfermedades respiratorias, motivo de consulta), Estado de conciencia, OFA (movimientos motores orales, anatomía y tono), Reflejos (protectores, primarios, patológicos), pares craneales (5, 7, 9, 10, 12), procedimiento de deglución (cómo lo alimentan, auscultación cervical y oximetría de pulso, evaluación dinámica, realizar cambios tendientes a la intervención), evaluación instrumental (VFC, FEES, Rx EED, USG, Cintigrafía, electromiografía).
Ultrasonido
Etapa: preoral y oral, visualiza relación temporal entre los movimientos de estructuras. Ventajas: función lingual, movimiento hioides, comida normal, no radiación. Desventajas: no determina claramente la faringe, no detecta aspiración o penetración, requiere personal calificado.
Fibroendoscopia
Etapa: estructuras faríngeas y laríngeas antes y después de deglutir, evalúa respuesta sensorial en forma directa, detecta insuficiencia velofaríngea o anormalidad cardiovascular. Ventajas: vista dinámica de nariz, faringe y laringe, procedimiento de rutina del ORL, no radiación, comida normal. Desventajas: no se ve la deglución propiamente tal, requiere de la cooperación del paciente, puede ser incómoda.
Radiografía Estómago Esófago Duodeno
Etapa: define anatomía y función de esófago, estómago y duodeno, determina alteraciones estructurales en esas áreas, se puede hacer screening de orofaringe. Ventajas: vista estática del mecanismo de deglución, rápido y de rutina, cómodo. Desventajas: radiación, se pierden manifestaciones después de la deglución, riesgo de aspiración en personas con disfagia.
Videofluoroscopia
Etapa: anatomía y fisiología de la deglución, define causa de disfagia, detecta aspiración. Ventajas: vista dinámica de todas las fases, simula una alimentación típica, se puede orientar el tratamiento. Desventajas: radiación, requiere contraste, requiere cooperación del paciente.
Cintigrafía
, electromiografía)
ULTRASONIDO: Etapa (preoral y oral, visualiza rel temp entre los mov de estruc) vent ( fx ling, mov hioides, comida normal, no radiacion) desv (no det clara la faringe, no detecta arp o pen, requiere pers calif). FIBROENDOSCOPIA: Etapa ( estruc far y larin antes y dp de deglu , evalua resp sensorial en forma directa, detecta IVF o anormalidad CV) vent: ( vista dinamica de nariz, faring y laring / proced de rutina del ORL/ no radiacion / comida normal) desv (no se de deglu propiamente tal , requiere de coop del pcte, puede ser incomoda) RADIOGRAFIA ESTOMAGO ESOFAGO DUODENO: Etapa (define anato y fx de esofag, esotmago y duodeno, determ alt estructurales en esas areas, se puede hacer screening de orofaringe) vent (vsta estatica del mecanimo de deglu, rapido y de rutina, comodo) desv ( radiacion, se pierden manifest despues de la deglucion , riesgo de aspiracion en pers con disfagia) VIDEOFLUOROSCOPIA Etapa (anato y fisio de la deglucion , define causa de disfagia, detecta aspiracion) vent ( vista dinamica de todas las fases, simula una alimentacion tipica, se puede orientar el tto) desv ( radiacion , requiere contraste, requiere coop de pcte) CINTIGRAFIA: Etapa (cuantifica vaciam esof y gastrico, cuanti aspir de saliva y RGE) vent ( multip magenes de areas de concentracion de trazador, cuantifica asp) desv (no muestra esrucutras , radiacion, costoso).
MANOMETRIA FARINGEA: Mide la presión, fuerza o tono muscular en dif zonas del esófago durante el reposo, y registra los cambios manif durante la act muscular desencadenada por la deglución. Mide la presión intraoral y el tiempo que dura la “ola” de contracción faríngea.
ELECTROMIOGRAFIA: Pude entregar información acerca del tiempo y contracción de los músculos que participan en la deglución. La actividad eléctrica ha sido utilizada como técnica de biofeedback.
Resumen indicadores Más del 10% de las sílabas o palabras TTZ , 3% o más de DTT (disfluencias tipo tartamudez, fronterizas), Más del 25% en prolongaciones, 25% de todas las repeticiones incluyen 2 o más unidades ,Repeticiones que son rápidas, Mov. de globo ocular y parpadeo, 33% de disfluencias aparecen agrupadas en conjuntos de más de 3.
Esfuerzo realizado en la ejecución del habla que se advierte en los bloqueos, en la fuerza y en la tensión que se pueden ver y escuchar/Esfuerzo que se realiza durante la planificación del habla que se advierte en las actitudes anticipatorias que desarrollan los disfluentes.
Cuándo es altamente indicado el tto? Evolución del síntoma mayor a 6 meses, Tensión, esfuerzo o incomodidad, Conductas de evitación ( al hablar)
Prolongaciones, bloqueos y conductas secundarias (espasmos), Nº de repeticiones de mayor a 3 por instancia ( indicadores de disfluencia), Frec superior al 10% ( frecuencia de la disfluencia), Ritmo irregular de las repeticiones
Cuándo se sugiere una revaluación o un seguimiento? Síntoma de aparición reciente (hasta 6 meses) , Ausencia de tensión o incomodidad, Repeticiones de frases, palabras, sílabas, reformulaciones, muletillas , Número de repeticiones menor a 3 , Frecuencia menos al 10%, Ritmo regular de las repeticiones.
PC Espástica : Niños con diplejía y tetraplejia desarrollan vocalizaciones tempranamente., Buenas hab art que dependiendo de la topografía de la lesión pueden ir disminuyendo hasta perderse.Tienden a mostrar disfonías. Cambios se observan en la intensidad y calidad de la voz y resonancia que se presentan en los movimientos de rápido crecimiento. Regresión en el habla. PC Diskinética: Alteración motora oral severa desde el nacimiento., Algunos niños presentan una producción de vocales limitadas a los 18 a 24 meses. En general la producción de sonidos puede estar limitada a pocos fonemas., Dificultad en la coordinación del tracto vocal., Sólo algunos casos presentan comunicación funcional gracias a la articulación de un número limitado de palabras con inteligibilidad., Comunicación aumentativa- alternativa. PC Atáxica Habilidades motoras tienden a ser mejores que las anteriormente mencionadas a lo argo del desarrollo, mejorando con el crecimiento (alzas de peso y aumento de estabilidad).Pueden persistir diferencias en la precisión de la articulación. Formas severas de PC Desarrollo del habla no progresa más allá de los 3 a los meses de edad de desarrollo normal. Mal pronóstico desde el punto de vista del habla.
Alteraciones PMB en PC Respiración : Se altera por debilidad muscular, hipertonía a nivel de tronco, coordinación inadecuada entre la respiración y la espiración. Índice en la emisión de frases, resultando en enunciado breve o pausa inadecuadas.