Evaluación de la Función Suprarrenal: Glucocorticoides, Mineralocorticoides y Andrógenos

Evaluación de la Función Glucocorticoide

Una determinación aislada de cortisol o ACTH en sangre tiene poca utilidad, ya que sus cifras varían a lo largo del día (picos por secreción episódica, cambios circadianos, influencia del estrés, etc.). Si la muestra se extrae por la mañana, a las 8 h, sin estrés, la concentración plasmática de cortisol es de 10-25 µg/dL, mientras que por la noche (23 h) suele ser inferior a 6 µg/dL. La determinación de ACTH en ambos senos petrosos puede servir para lateralizar la situación de un adenoma hipofisario secretor de ACTH.

La excreción urinaria de cortisol libre durante dos o tres días seguidos indica la secreción integrada de esta hormona. En ausencia de estrés, unas cifras persistentemente anormales traducen una disfunción suprarrenal. La secreción de cortisol también se puede valorar haciendo tomas de sangre a lo largo del día para ver si la cortisolemia oscila de acuerdo con el ritmo circadiano (en el hipercortisolismo es característica la pérdida del ritmo circadiano).

Las determinaciones de 11-desoxicortisol y 17-Hidroxiprogesterona en plasma son útiles para detectar trastornos en la función de las enzimas 11-hidroxilasa y 21-hidroxilasa respectivamente, porque al no poder metabolizarse se acumulan en la sangre (Fig. 67-3). La determinación de 17-hidroxicorticoides (cromógenos de Silber-Porter) en la orina de 24 horas es un índice de la actividad suprarrenal, ya que mide el cortisol y diversos metabolitos relacionados con él. Las cifras se elevan en el hipercortisolismo y bajan en la insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, cuando hay un trastorno en la función de la 11-hidroxilasa, los 17-hidroxicorticoides se elevan a expensas del 11-desoxicortisol, aunque el paciente presenta hipocortisolismo.

Las pruebas de estimulación son útiles para valorar una posible hipofunción glucocorticoide. Un bolo intravenoso de tetracosáctido (los 24 primeros aminoácidos de la ACTH) eleva el cortisol plasmático en las personas sanas, pero en la insuficiencia suprarrenal no se produce respuesta. La administración de metopirona inhibe la 11-hidroxilasa e induce un descenso en el cortisol plasmático, ya que se bloquea el paso de 11-desoxicortisol a cortisol. Este descenso del cortisol aumenta la ACTH, que estimula las suprarrenales, pero éstas sólo pueden producir 11-desoxicortisol, que aumentará en sangre y en orina. Si la respuesta es escasa, indica insuficiente función del eje, pero no sirve para identificar la localización de la lesión. La hipoglucemia insulínica, la vasopresina y la CRH son otros estímulos que liberan la ACTH, por lo que en condiciones normales provocan un aumento de ésta y del cortisol en plasma. Los anticuerpos antienzimas suprarrenales son positivos en la insuficiencia suprarrenal primaria de causa autoinmunitaria.

Las pruebas de supresión sirven para valorar una posible hiperfunción glucocorticoide. La prueba de Nugent consiste en administrar 1 mg de dexametasona por vía oral a las 23 h y tomar una muestra de sangre para cortisol a las 8 h del día siguiente. Normalmente la dexametasona en estas dosis inhibe la secreción de la ACTH y, por tanto, del cortisol, que desciende a cifras inferiores a 5 microgramos/dL. (En el hipercortisolismo no se aprecia este descenso. La dexametasona también puede administrarse en dosis de 0.5 mg cada 6 horas para valorar si descienden las cifras de cortisol libre en orina (si no descienden se trata de un hipercortisolismo). [Si administramos dexametasona esperaríamos que, además de bajar los niveles de cortisol, también disminuyan las hormonas sexuales. Tenemos la DHEA elevada en la sangre. Una mutación de la 21-hidroxilasa impide el paso de 17-hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol y, por lo tanto, a cortisol. Cuando esto ocurre, el cortisol disminuye, lo cual produce un aumento de la secreción de ACTH, que provoca una hiperplasia suprarrenal congénita. Pero el problema que esto desencadena es que el niño con esta mutación, al poco de nacer estará en insuficiencia suprarrenal. Al haber exceso de 17-hidroxiprogesterona, esta va a tomar otra ruta y va a sintetizar androstenediona y DHEA en exceso. Se producirá virilización precoz. Esta es la causa más frecuente pero hay otros pasos enzimáticos que se pueden bloquear.]

Función Mineralocorticoide

La función mineralocorticoide puede valorarse midiendo la aldosterona en plasma o en orina y su par hormonal, la angiotensina II, o la actividad de la renina plasmática, que es la angiotensina I generada a partir de la acción de la renina circulante sobre el angiotensinógeno. Las cifras normales de estas hormonas varían en función de la cantidad de sal de la dieta, de la posición del enfermo (deambulación o decúbito supino) y de la hora del día (ritmo circadiano). Si la aldosterona y la angiotensina están persistentemente elevadas, se debe a un hiperaldosteronismo secundario, mientras que si la aldosterona está elevada pero la angiotensina está suprimida se trata de un hiperaldosteronismo primario. La deambulación, sola o asociada a un diurético como la furosemida, disminuye el volumen circulante y aumenta la concentración de aldosterona y angiotensina en personas sanas, pero en el hiperaldosteronismo primario no se eleva la renina-angiotensina. La infusión de suero salino (2 L en 4 horas) normalmente suprime la secreción de aldosterona, excepto en el hiperaldosteronismo primario.

Función Androgénica

La determinación de 17-cetosteroides en orina de 24 h es un índice poco específico de la producción suprarrenal de andrógenos, ya que éstos proceden también de las gónadas. Para valorar la secreción androgénica suprarrenal se mide el sulfato de dehidroepiandrosterona en sangre. También se puede valorar la reserva androgénica suprarrenal midiendo la respuesta de androstendiona y dehidroepiandrosterona al tetracosáctido.

Exploración Anatómica

La ecografía, la TAC y la RMN valoran la anatomía de las glándulas suprarrenales. La gammagrafía con colesterol marcado con yodo radiactivo da una imagen de la anatomía funcional de la corteza suprarrenal, ya que es captado selectivamente por ella. Así, por ejemplo, en el hipercortisolismo por exceso de ACTH se observa una captación difusa de ambas suprarrenales; en cambio, en el hipercortisolismo por adenoma hiperfuncionante se observa una captación localizada en el adenoma, mientras que el resto de la suprarrenal y la suprarrenal contralateral no captan, ya que están atrofiadas por la falta de ACTH (Fig. 67-4).