Evaluación Clínica Infantil: Características, Fases y Objetivos

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y 2: LA EVALUACIÓN CLÍNICA INFANTIL

Cuando hablamos de evaluación clínica infantil es importante tener en cuenta que cuando hacemos referencia a infantil nos referimos a niños menores de edad (< 18 años). Dicha evaluación se ha cimentado y desarrollado a partir de la evaluación de adultos, por lo que comparte problemas y limitaciones con la evaluación adulta.

A partir de los años 70, se considera al niño como independiente y se reconocen las peculiaridades del desarrollo infantil, pero las tareas de evaluación se siguen centrando en la clasificación y el diagnóstico. Tras los años 80, la evaluación infantil se dirige a la planificación y verificación de los resultados del tratamiento; a pesar de lo cual, se rige por los mismos métodos que la evaluación adulta. Siempre hay que tener en cuenta que los niños tienen muchas diferencias con respecto a los adultos.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTIL

• El niño es un ser en continua evolución: Hay que plantearse la evaluación en un momento puntual del desarrollo del niño. Además, hay que tener en cuenta la edad, el sexo y el nivel de desarrollo respecto a patrones normativos y sociales, ya que no se puede clasificar igual a un niño de África que a uno de España. La importancia del desarrollo evolutivo viene dada porque un mismo problema en niños de distinta edad o sociedad, con una intensidad o frecuencia distinta, puede condicionar lo que aparece como patológico o no.

• Los que demandan la consulta son los padres, ya sea por iniciativa propia o por recomendación de un especialista. En cuanto a este punto, hay que tener en cuenta una serie de aspectos, como que puede que algunos hijos adolescentes no estén de acuerdo, que no todos los padres son iguales, de tal forma que los niveles de tolerancia no son los mismos. Además, puede haber distintos niveles de ajuste de los padres; hay padres que tienen distintas formas de abordar un mismo problema.

• Plasticidad propia del desarrollo infantil: moldeamiento de conductas. El niño aprende mirando lo que tiene alrededor, copia muchas conductas y esto hace que pueda ocurrir que en el contexto familiar se den conductas inadecuadas.

• Problemas en distintos contextos: El niño se mueve en distintos contextos: en casa, en el colegio, con los amigos, incluso con distintas familias (padre - abuelos). Hay que recoger información de todos los contextos en los que se desenvuelva el niño, y esos contextos no tienen por qué ser concordantes (puede que el niño coma muy bien en el colegio, pero lo haga muy mal en casa). Además, hay que tener en cuenta que pueden aparecer determinadas respuestas fisiológicas que pueden asociarse a problemas psicológicos. Para que no pase esto, habría que tener más en cuenta los aspectos funcionales del comportamiento (cuando aparece, antecedentes,…) que las características estructurales (si el niño ha vomitado 3 veces).

• Idoneidad de informadores: Tenemos que saber que no todos los informadores son buenos. Se considera que los padres son los mejores informadores cuando queremos saber cuándo aparece el problema y la intensidad de este. Aun así, si queremos saber la conducta del niño en el colegio, los mejores informadores son los profesores. El niño es el mejor informador si queremos saber cómo se siente y los problemas relativos a su personalidad. Los amigos son los mejores informadores para obtener información acerca de los aspectos sociales del niño.

• Habilidades del evaluador: Un evaluador debe conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. Hay que conocer cuáles son los factores socioculturales y las expectativas educativas de la familia y de la escuela. También tiene que tener una serie de habilidades específicas relativas a los niños, como: habilidades lúdicas, de comunicación, y conocer cuáles son los temas de los que puede hablar con el niño. Hay que tener habilidades para controlar los comportamientos perturbadores (por ejemplo: querer entrar con la madre a la consulta, no querer entrar a la consulta,…). También es importante crear un ambiente cordial para favorecer la colaboración de los padres en la evaluación.

Como conclusión:

  • No hay que confundir determinadas respuestas fisiológicas con problemas del comportamiento: aspectos funcionales.
  • La mayor complejidad que tiene la evaluación infantil viene dada por la carencia de autonomía del niño y por el acelerado proceso evolutivo propio de esta etapa, en el que cobran especial importancia las condiciones familiares, sociales y escolares en las que el niño se desarrolla.

LAS FASES EVOLUTIVAS Y LA EVALUACIÓN

La definición del problema (y del diagnóstico) depende en muchos casos de la edad del niño. Esto quiere decir que ciertas conductas que a unas edades se consideran normales, a otras serían consideradas anormales. La edad que tiene el niño en el momento en el que aparece el problema, unido a la cronicidad (mantenimiento del problema en el tiempo), influirá en definir el trastorno y diagnosticarlo. Por ejemplo: no es lo mismo un niño de 14 años que no ha parado nunca de hacer pis en la cama que un niño de 14 años que puntualmente se ha hecho pis debido a un accidente que tuvo poco antes.

Existen una serie de conductas problemáticas características y transitorias:

• Primera infancia:

  • El niño difícil: en el periodo neonatal existen diferencias entre aquellos niños que son muy tranquilos y sosegados y aquellos que no paran de llorar, son muy inquietos,… que serán los niños más difíciles. Ser un niño difícil es algo totalmente normal y suele desaparecer cuando este se va haciendo mayor. También dependerá mucho de cómo sepan llevarlo los padres, ya que hay unos que se desesperan enseguida y otros que son más pacientes.
  • Problemas de vinculación: la vinculación es la relación entre el niño y su cuidador (madre). Esta relación es determinante para el desarrollo de su salud mental. Además, la vinculación viene regulada por la calidad del contacto, la temporalidad y la ritmicidad de los encuentros entre el niño y la madre.

• Etapa preescolar:

  • Desafío - independencia: el niño tiene más o menos 3 años. En esta etapa es donde empieza a querer hacer las cosas él solo y es muy frecuente que haya luchas con sus padres. El problema aparece en aquellos padres que se desbordan y entonces es el niño el que empieza a manejar las situaciones.
  • Conducta agresiva: se suele dar entre los 3, 4 y 5 años. Es normal que el niño tenga conductas agresivas, sobre todo en el caso de los chicos. Aun así, habría que conocer la diferencia existente entre aquellas conductas agresivas por interés (para obtener un juguete) y aquellas que se realizan con intención de hacer daño a otro. Estas últimas son las que los padres deben controlar.

• Edad escolar:

  • Problemas escolares: esta etapa suele ser en la que más consultas realizan los padres a especialistas por el descenso del rendimiento escolar. Tenemos desde anomalías en el aprendizaje hasta problemas conductuales y de atención o problemas en las relaciones con los demás.
  • Problemas con los compañeros: se ve que hay una relación entre lo que es el éxito social y la adaptación psicológica, y el rendimiento académico. Un niño que se siente integrado con sus compañeros es más probable que vaya bien en el colegio.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

Partimos de la definición de OLLENDICK y HERSEN: La evaluación es un proceso exploratorio, de contrastación de hipótesis, en el cual se usa una serie de procedimientos sensibles al desarrollo y validados empíricamente, para comprender a un determinado niño, grupo o ecología social y para formular y valorar procedimientos específicos de intervención.

Algunos autores como WEAVER diferencian 4 estadios en el proceso de evaluación:

  • Prediagnóstico.
  • Administración de instrumentos.
  • Interpretación.
  • Comunicación.

Este es un tipo de evaluación de pretratamiento.

Otros autores van un poco más allá. MASH y TERDAL distinguen 3 momentos en la evaluación:

  • Diagnóstico: es el momento de la determinación de la naturaleza del problema.
  • Diseño: se determina la información relevante para el tratamiento.
  • Valoración del tratamiento: se valora el resultado del tratamiento.

BLAU habla de 5 fases en el proceso de evaluación:

  • Evaluación de necesidades: se determina cuáles son las presiones ambientales que afectan al niño.
  • Examen del niño: se detectan tanto los aspectos positivos como los negativos del niño.
  • Integración de la información: para poder desarrollar una serie de recomendaciones sobre el problema que hemos detectado en fases anteriores.
  • Realización del informe y la comunicación de los resultados.
  • Evaluación de los resultados de la intervención.

SILVA habla de 2 ejes:

  • Tipo de persona con la que se trabaja: que pueden ser el niño, los padres o los profesores.
  • Distintas tareas que hay que realizar: que serían informar y motivar, recopilar información y elaborar un plan de acción.

LAS CONCEPCIONES DIAGNÓSTICAS

Existen 2 grandes tipos de clasificaciones diagnósticas:

• Sistemas de clasificación categorial: son típicamente la DSM, la CIE y la GAP. Las características de estos sistemas de clasificación son:

  • Son más tradicionales y derivan de la tradición médica.
  • Se basan en el consenso de los expertos, la revisión de la literatura y los datos correlacionales.
  • Prevalece un criterio sintomático o descriptivo, es decir, se hace un diagnóstico en función de la presencia o ausencia de síntomas.
  • Utilizan una entrevista como método de evaluación.

Estas clasificaciones derivan de la clasificación de LEO KANNER. A partir de esta se desarrollaría la clasificación de la DSM, cuya última edición es la DSM - IV, en la que el diagnóstico se basa en un sistema multiaxial de 5 ejes:

  • Eje I: trastornos clínicos (trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia).
  • Eje II: trastornos de personalidad y retraso mental.
  • Eje III: enfermedades médicas.
  • Eje IV: estrés psicosocial.
  • Eje V: nivel de adaptación en el último año.

RUTTER es el autor de la primera clasificación multiaxial infantil europea, la CIE, que se hizo por encargo de la OMS. Contempla 4 ejes:

  • Eje I: síndromes psiquiátricos.
  • Eje II: niveles intelectuales.
  • Eje III: factores biológicos.
  • Eje IV: factores psicosociales.

Se considera que la CIE tiene algunas modificaciones que mejoran los diagnósticos de la DSM, por lo que sería más fiable el diagnóstico de la CIE, aunque paradójicamente se utiliza más la DSM.

• Sistemas de clasificación dimensionales o estadísticos:

  • Estos sistemas se desarrollaron a partir de ACHENBACH y QUAY.
  • Se caracterizan por considerar la conducta perturbada como un continuo: tienen más en cuenta los aspectos cuantitativos de la conducta.
  • Estos sistemas hacen un esfuerzo por clasificar de forma empírica. Hacen análisis factoriales que agrupan síntomas que pertenecen a cada categoría.
  • Como el diagnóstico es de naturaleza cuantitativa, necesitan realizar análisis a una gran muestra para que sea fiable y tener una buena base estadística.
  • Tienen, por tanto, instrumentos que pueden ser administrados a grandes poblaciones.
  • Establecen 3 grandes dimensiones en los problemas infantojuveniles:
  1. Problemas de externalización: son problemas que vierten hacia fuera del sujeto, como la hiperactividad, agresividad,…
  2. Problemas de internalización: son problemas que vierten hacia dentro de la persona, como los de personalidad, timidez, ansiedad,…
  3. Problemas mixtos o combinados: son problemas sociales, de pensamiento o de atención.

Este tipo de sistemas de clasificación son más propios de la psicología. Supone la utilización de inventarios, escalas y cuestionarios como el Child Behavior Checklist (CBCL). Existen un gran número de instrumentos de evaluación y su utilización va a depender de distintos aspectos:

  • Tiempo disponible.
  • Características del sujeto.
  • Sexo.
  • Habilidades cognitivas.
  • Objetivo que tengamos.
  • Medio sociocultural.
  • Orientación del evaluador.

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