Etapas de la Cicatrización

Fase Temprana

1. Hemostasis

La formación del coágulo tapona los vasos lesionados. Este coágulo está formado principalmente de una malla de fibrina, con plaquetas y glóbulos rojos. La estimulación de los mecanismos de hemostasis está limitada al sitio de la injuria. El proceso de coagulación y agregación plaquetaria terminan cuando el estímulo para la iniciación del coágulo cesa, y la lisis del mismo por la plasmina es iniciada.

2. Inflamación

Los signos clásicos de la inflamación son el resultado de cambios que ocurren en la microcirculación (microvénulas).

Inmediatamente luego de la injuria, hay una intensa vasoconstricción que contribuye a la hemostasia. Esta es mediada por catecolaminas circulantes y el sistema nervioso simpático, y por prostaglandinas liberadas de células lesionadas. Luego de 10-15 minutos es reemplazada por vasodilatación, con eritema y calor. Las prostaglandinas y la histamina inducen la formación de espacios entre las células endoteliales de los capilares, espacios por entre los que se escapa plasma, lo que genera el edema. Llegan leucocitos que se juntan con albúmina y globulinas para formar la matriz provisional.

La vasodilatación también está comandada por histamina y prostaglandinas, además de leucotrienos y productos de células endoteliales. El aumento de la permeabilidad favorece la migración de neutrófilos y monocitos al sitio de la lesión.

Los neutrófilos son las primeras células en llegar para defender, limpiando cuerpos extraños y digiriéndolos mediante la acción de enzimas hidrolíticas y radicales de oxígeno. Luego de esta fagocitosis, los neutrófilos son fagocitados por macrófagos.

Las alteraciones en el pH (bacterias), el edema y la disminución en la oxigenación tisular causan el dolor.

Los neutrófilos producen citoquinas proinflamatorias, algunas de las primeras estimulantes de fibroblastos locales y queratinocitos. Los neutrófilos se doblan en número entre las 24 y 48 horas luego de la injuria.

Los macrófagos son muy importantes en el proceso normal de cicatrización, ya que fagocitan bacterias y tejido muerto; además, producen elastasas y colagenasas que rompen la matriz dañada.

La última célula de la inflamación en aparecer es el linfocito, el cual produce factores esenciales para la cicatrización normal (HBEGF y bFGF), además de ser inmunoreguladores mediante inmunidad celular y humoral.

Luego de 5 a 7 días, sólo pocas células de la inflamación están presentes en heridas con cicatrización normal, y los fibroblastos llegan a ser la célula predominante. Después de la muerte de los neutrófilos, hay liberación de enzimas proteolíticas y radicales libres de O₂ que, con productos finales del complemento, forman el complejo citotóxico de ataque de membrana, el cual perpetúa el daño tisular.

Fase Intermedia

Epitelización y Angiogénesis

Los procesos envueltos aquí incluyen la angiogénesis, la epitelización y la proliferación de fibroblastos. Procesos comprendidos entre los 2 a 4 días. Estos tres procesos necesitan de energía, síntesis proteica y anabolismo.

• Angiogénesis: Los bordes de las heridas son isquémicos y sin la restauración de los vasos no hay O₂ ni nutrientes suficientes. Esta fase empieza en los primeros días y es gracias a la liberación del factor angiogénico por parte de los macrófagos. Inicia con formación de cúmulos de células endoteliales que forman yemas y, poco a poco, estas se van uniendo entre sí y con células mesoteliales, formando nuevos capilares. Este proceso se altera si hay exceso de inflamación, muerte tisular, exudado, mala perfusión o corticoides.
• Epitelización: Con pérdida de la epidermis, las células basales empiezan su diferenciación y migración. Inicialmente forman una sola capa. Los factores de crecimiento epidérmico liberados por los macrófagos y plaquetas inician este proceso, pero dicho proceso es limitado y la muerte tisular lo retarda. La máxima distancia que viaja la célula desde el borde es de 3 cm, y es un proceso que puede demorar desde 3-5 días hasta meses o años. Una vez se forma una sola capa, el resto se producen por mitosis. Esta sola capa se debe proteger de desecación o destrucción por liberación de las proteasas de los neutrófilos en infección local u otro proceso inflamatorio.

Proliferación y Migración Celular

• Proliferación de fibroblastos: Dos días luego de la herida, los primeros fibroblastos vienen de tejidos adyacentes, posteriormente por factores de crecimiento. Los fibroblastos se deslizan por filamentos de fibrina del coágulo y de colágeno. Este proceso depende de un buen aporte de O₂ y se ve afectado por mala perfusión, pocos nutrientes, disminución en la actividad anabólica y los corticoides.

Fase Tardía

1. Síntesis de Colágeno y Matriz

Fase caracterizada por la síntesis proteica con formación de colágeno y matriz. Los fibroblastos han sido activados para producir factores de crecimiento.

La producción de colágeno es iniciada por activación del factor de crecimiento estimulante de fibroblastos. La rata de producción del colágeno depende de varios factores: aminoácidos, hierro ferroso, vitaminas C y A, zinc, cobre y O₂.

La síntesis se realiza en el fibroblasto y la molécula, luego de adquirir su estructura terciaria, es liberada en forma de procolágeno.

La vitamina A mantiene y restaura el estímulo inflamatorio para generar factores de cicatrización. La rata de producción de colágeno es máxima a las primeras dos semanas, y el pico de su depósito es de 3-4 semanas.

La matriz intersticial es producida por los fibroblastos y otras células. Los proteoglicanos (principal componente de la matriz) son compuestos de glucosaminoglicanos y proteínas. Esto da una matriz más rígida en los estadios iniciales de la cicatriz; con la maduración de la misma, disminuye su concentración con la consiguiente pérdida de rigidez.

Disminución en la irrigación y malnutrición alteran este proceso.

2. Contracción

Es el proceso de cierre por movimiento de los bordes de la herida (no solamente epitelio) hacia el centro; esto encoge la herida. El mecanismo es por generación de fuerzas por parte de elementos contráctiles de los fibroblastos (miofibroblastos) hacia el centro. Con esta contracción de fibroblastos, es liberado colágeno y proteoglicanos, asegurando un nuevo tejido en el lugar afectado.

Fase Final

Remodelación

Empieza a las tres semanas y va hasta meses, incluso años, es el resultado de:

• Aumento de uniones colágenas: da fuerza tensil.
• Acción de colagenasa: rompe exceso de colágeno, creando un equilibrio.
• Regresión de red exhuberante de capilares en la superficie.
• Disminución de proteoglicanos y, por consiguiente, disminuye la concentración de agua.

La disminución del flujo sanguíneo o la infección aumentan la pérdida de colágeno, con la consiguiente debilidad de la cicatriz.

El aumento en la fuerza tensil continúa por un año; sin embargo, la piel y la fascia nunca recuperan la totalidad.

El exceso en los depósitos de la cicatriz lleva a la hipertrofia, la cual impide los movimientos del tejido y produce una cicatriz friable y dolorosa. El aumento en la producción del tejido conectivo conlleva a la formación del queloide.

Factores Involucrados en la Cicatrización

Hidratación

La hidratación mejora los procesos de:

• Epitelización: Ayuda a la proliferación y migración con diferenciación de los queratinocitos.
• Fibroplasia: Ayuda a la proliferación de fibroblastos y síntesis de matriz y colágeno.
• Angiogénesis: Ayuda a la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos.

Factores que Alteran la Cicatrización

Locales

• Inadecuado aporte nutricional.
• Hipoxia tisular.
• Desecación tisular (necrosis).
• Exudados.
• Infección.
• Trauma.

Sistémicos

• Inadecuado volumen sanguíneo.
• Pérdida de proteínas corporales.
• Inadecuado aporte nutricional.
• Infección sistémica (aumenta catabolismo).
• Respuesta al estrés no controlada.