Estrategias Clínicas para el Manejo y Diagnóstico del Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
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Control Terapéutico Inicial
La heparina no fraccionada debe ser controlada en base al TPTA (Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado), manteniéndolo a 1.5 – 2.3 veces el valor normal.
Se ha demostrado un incremento en las recidivas de TEP si no se logran niveles adecuados de anticoagulación en las primeras horas de tratamiento.
HEPARINA
El nivel crítico terapéutico para la heparina es un TPTA > 1.5 veces el control.
La vía intravenosa (I.V.) es la de elección a dosis de 80 UI/kg en bolo y 18 UI/kg/h en infusión, y debe mantenerse por lo menos 5 días.
Posterior a la heparina, debe continuarse con anticoagulación oral.
Existen distintos protocolos para la anticoagulación con heparina.
Contraindicaciones Relativas para el Uso de Heparina
- Cirugía en las 2 semanas previas.
- Úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o genitourinaria.
- Enfermedad Cerebrovascular (ECV) reciente (trombótico en 2 semanas previas).
- Trombocitopenia < 150 x 109/L.
- Otros que tengan alto riesgo de sangrado: Líneas invasivas, falla hepática.
COMPLICACIONES DEL USO DE HEPARINA
- Hemorragia: 0-33% y mortalidad de 0-3%.
- Trombocitopenia:
- Debida a anticuerpos antiplaquetarios.
- Ocurre tanto con heparina no fraccionada como con las fraccionadas.
- Osteoporosis.
ESTRATEGIA DE ANTICOAGULACIÓN
La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente seguras y eficaces.
En pacientes con insuficiencia renal o con riesgo alto de hemorragia, se recomienda iniciar con HNF.
La anticoagulación oral con warfarina debe iniciarse tempranamente siempre y cuando se considere que el diagnóstico de TEP está confirmado o es muy probable y no exista riesgo alto de hemorragia.
La anticoagulación con heparina debe mantenerse hasta que se tenga un efecto anticoagulante apropiado con la warfarina (INR: 2 a 3).
En pacientes con alto riesgo de hemorragia debe considerarse la continuidad de la anticoagulación con HBPM.
TROMBOLISIS
La trombolisis busca disolver el trombo mediante la activación de la enzima inactiva (plasminógeno) o el agente activo (plasmina).
Agentes Aprobados
- Estreptoquinasa
- Uroquinasa
- Activador del Plasminógeno Tisular
Indicaciones y Beneficios
Debe considerarse en embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica y disfunción ventricular derecha, que no tengan contraindicaciones para el tratamiento.
- Reduce la hipertensión arterial pulmonar.
- Reduce la poscarga ventricular derecha.
- Hay mejoría angiográfica y gamagráfica (57%).
- Disuelve macroscópicamente el coágulo.
- Puede eliminar la fuente de embolias.
- Probablemente disminuya las recidivas.
- Nota: No reduce la mortalidad general.
Contraindicaciones de la Trombolisis
- Sangrado importante en los 6 meses previos.
- Enfermedad intracraneal o espinal.
- Cirugía, biopsia, parto o punción vascular < 10 días antes; trauma grave.
- Hipertensión arterial (sistólica > 200 o diastólica > 110 mmHg).
- Endocarditis, Pericarditis o Fibrilación Auricular (F.A.) con valvulopatía.
- Aneurismas.
- Diátesis hemorrágicas, incluye hepatopatías, nefropatías o retinopatía diabética hemorrágica.
EMBOLECTOMÍA
Se reserva para enfermos con más del 55 - 60% de oclusión de los vasos pulmonares no periféricos.
Generalmente son pacientes postquirúrgicos inestables con contraindicación para trombolisis, y aquellos que se deterioran en horas después de hacer el diagnóstico, incluso los sometidos a trombolisis.
La mortalidad cuando se hace derivación cardiopulmonar varía de 11 - 31%.
Se estudia la embolectomía por catéter transvenoso, con resultados prometedores.
Filtros en Vena Cava Inferior
Indicaciones
- Falla de la anticoagulación para prevenir TEP.
- Complicaciones o contraindicaciones para la anticoagulación.
- Posterior a embolectomía.
- Persistencia de factores de riesgo para Trombosis Venosa Profunda (TVP).
- Trombosis venosa profunda residual extensa.
Complicaciones
- Embolismo pulmonar.
- Muerte por embolia pulmonar.
- Muerte secundaria al filtro.
- Complicaciones de inserción.
- Trombosis en el sitio de inserción.
- Migración del filtro.
- Penetración, obstrucción de VCI e insuficiencia venosa.
DIAGNÓSTICO
Radiografía de Tórax
Puede ser normal, hecho que apoya el diagnóstico de TEP en un paciente con disnea súbita o de evolución rápida.
Las anormalidades son inespecíficas; las más frecuentes son atelectasias planas en las bases con elevación diafragmática y pequeño derrame pleural (uni o bilateral).
La anormalidad más sugestiva, aunque poco frecuente, es una consolidación basal de base pleural sin broncograma aéreo, con pérdida de volumen, elevación diafragmática y derrame pleural (conocida como la “Joroba de Hampton”).
La oligohemia regional con amputación de una rama lobar o segmentaria es poco frecuente (denominada el “Signo de Westermark”).