Eritron y Anemias: Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento de las Anemias y Trastornos Hematológicos

Eritron: morfología, hematimetría, contaje, dinámica (ferrocinética, UFC) y regulación (eficacia, EPO)

Diagnóstico clínico y de laboratorio

Evolución: proeritroblasto, 7 micromitosis.

Datos: Hb (14-17 g/dl, 4-15 g/dl), Htc (43-50% / 36%), RBC (millones/µl), reticulocitos, VCM, RDW.

Anemia ferropénica

Patogenia: latente, larvada, anémica.

Etiología

• Pérdidas excesivas: donación, fisiológicas/patológicas, deporte, pulmonares, hemorroidales.
• Disminución del aporte: dieta carente.
• Aumento de necesidades: niñez, embarazo.
• Disminución de la absorción y del transporte.

Clínica

En mujeres: debilidad, mucosas pálidas, cansancio, adinamia, caída del cabello, queilitis angular, pica, irritabilidad, cefalea, inquietud, coiloniquia (uñas en cuchara). Clorosis. Aquilia gástrica. Menopausia.

Diagnóstico

Clínica, exploraciones y laboratorio: tamaño y forma de los hematíes, Hb, saturación de transferrina, ferritina (cuadro), pancitopenia (hemorragia digestiva). Diagnóstico de la causa (fisiopatológica), diagnóstico diferencial (microcitosis).

Tratamiento

Tratamiento causal, alimentación, sustitución de hierro (dosis total, dextrano, sorbitol).

Anemia megaloblástica

Fisiopatología: disminución de ADN, lentitud de maduración, mielopoyesis, hiperhomocisteinemia, aborto, extravasación.

Analítica: VCM aumentado; reticulocitos bajos = anemia ineficaz o extravascular.

Cobalamina (vitamina B12)

Causas: carne-pescado, dos funciones.

Etiología: disminución de B12 por falta de factor intrínseco, Crohn, Addison. Anemia perniciosa (B12).

Etiopatogenia: genética, inmunológica (80-50%), compensación con gastrina.

Clínica: anemia tolerada, piel seca y amarillenta, glositis de Hunter, neuropatía.

Diagnóstico: analítica, inmunológico (anticuerpos anti-factor intrínseco positivos en 80-50%), factor intrínseco (+), B12 (100), médula ósea (megaloblastos).

Prevención: prevención de neoplasias.

Tratamiento: ataque y mantenimiento, 1000 µg de B12 intramuscular.

Diagnóstico diferencial: divertículo.

Anemia megaloblástica por ácido fólico (B9)

Etiología: nutricional, alcoholismo, primidona, malabsorción, requerimientos aumentados.

Clínica: neurológica.

Diagnóstico: sangre, médula ósea.

Tratamiento: 5-10 mg durante 3 meses.

Anemia hemolítica

Hemorragia, compensación, anemia.

Clasificación

Compensada/no compensada; congénita (corrección/adquirida); extracorpuscular e intravascular.

Corpúsculo de la membrana

Bicapa (banda 3, glicoforinas); esqueleto (espectrina); malla hexagonal (braza-tetrámero, esquina-oligómero, actina).

Genética

Vesículas, microesferocitos, hemólisis, anemia.

a) Congénitas

Congénitas: esferocitosis (autosómica dominante, nortena). Mutaciones (anquirina, banda 3, espectrina, 4.2). Bazo (disminución de O2).

Clínica: extravascular (3), atípica/neonatal (con kernicterus), familiar.

Complicaciones: tormenta aplásica, hiperhemolisis (3), parvovirus B19, crisis megaloblástica, colelitiasis, úlcera, extramedular, infarto, hiperesplenismo.

Diagnóstico biológico: extravascular (disminución de haptoglobina, aumento de bilirrubina indirecta, reticulocitos), morfología (esferocitos), test de fragilidad osmótica, Coombs.

Tratamiento: médico (folato + transfusiones + lapa), esplenectomía (bazo, <5 años con sepsis, tromboembolismo).

Otras congénitas: elipcitosis, piropoiquilocitosis, acantocitosis, estomatocitosis, Rh disminuido. Adquirida: hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

Enzimopatías

Glucólisis (ATP, pentosas, 2,3-DPG), shunt de Rapaport-Luebering.

Tipos: G6PD A(-) (habas), B, Heinz (proteína citoesquelética), PK (extravascular).

Clínica: G6PD (agudo A-, favismo, china), PK (esplenomegalia, coluria, litiasis).

Análisis: anemia, intravascular/hipercolemia, cuerpos de Heinz (cresilazul brillante), bilirrubina aguda.

Tratamiento: quitar el fármaco, antibióticos, transfusiones.

Anemia hemolítica adquirida

Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)

Etiología: idiopática (HPAF, 50 años, idiopática 70%), IgG (idiopática, secundaria/autoinmune, cáncer, virus, linfoproliferativa).

Patogenia: extravascular/intravascular, complemento, IgG. Tratamiento según tipo de hemólisis.

Clínica: AHAI IgG (rápida, crónica). CR IgM (cianosis). HPAF (autolimitada). Complicaciones: hematológicas (extravascular, úlcera).

Diagnóstico biológico: hemólisis, anemia (macrocítica-normocítica), reticulocitosis (autoaglutinación, normocitos, esferocitos, fragmentos, eritrofagocitosis).

Análisis: VSG aumentada, HCM, VCM, LDH, bilirrubina indirecta.

Diagnóstico: Coombs (100-500 células/campo).

Tratamiento: IgG: 1ª línea prednisona-metilprednisolona; 2ª línea vacunas, danazol, anti-CD20; 3ª línea esplenectomía. IgM: (sin corticoides, esplenectomía, IVIG), si (clorambucilo, calr). Anticuerpo Donath-Landsteiner (infección subaguda). Hemotransfusión (anti-A, frío I-L).

Anemia hemolítica farmacológica

Etiología: antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes, sedantes, miscelánea (pasteurizado, alfametildopa).

Patogenia: proteína diana, neoantígeno, autoanticuerpos nuevos.

Mecanismo: solapado, intravascular, complejo.

Diagnóstico biológico: IgG-C3.

Tratamiento: suspender el fármaco y corticoides.

Anemia hemolítica aloinmune

Transfusión: 20% ABO, 80% Rh-Kidd (oppresión + cid).

Recién nacido: Rh negativo, hidrops fetal, kernicterus.

Diagnóstico: eritroblastosis, anticuerpo-antígeno.

Profilaxis: anti-RhD a las 72 horas; prevención ABO-Rh-Coombs indirecto.

Tratamiento: exanguinotransfusión.

Anemia hemolítica extracorpuscular no inmune

(plasmática)

Tipos

Mecánica (microangiopática, prótesis, marcha); química-física (plomo); microorganismos (malaria); hiperesplenismo.

Microorganismos

• Infección subaguda: Clostridium welchii/FA, gram+ (sepsis, endocarditis), S. typhi (hemólisis, esrte, poliaglutinación), gram- (CID, microorganismos), babesia, microtiasis (Ixodes), bartonella (bacilos de Oroya).

Mecánica

Equinocitos, hemólisis intravascular (hierro, orina), aumento de reticulocitos, diagnóstico diferencial (capilar-arteria).

Microangiopática

Coagulación/CID, plaquetas/PTT, endotelio/HTA, fármacos/PTT/SUH. CID (adenocarcinoma, moco), inmunocomplejos (lupus), diagnóstico diferencial (HTA maligna, cavernoma).

Macroangiopática

Valvulopatías, prótesis, alto flujo/EPO-hierro, bypass.

Marcha

Microvascular.

Química

Anhídrido (fijación-trauma), anilina (enzima), {O2} peróxido, plomo (anomalía de la médula ósea), cobre (Wilson), araña, hipofosfatemia.

Física

Térmica, ionizante.

Explosiones

Plaquetas, neutrófilos, normal/no.

Diagnóstico

1938 Ham, DAF-MIRL; análisis de orina (haptoglobina), frotis (esferocitos).

Prevención: 10-15, trombosis, pancreatitis, >55 años, embarazo, cirugía.

Tratamiento: crónico: suplementos, corticoides, EPO, transfusiones (lavados), heparina, eculizumab, lisis (arteria-hepática). HPN (= aplasia).

Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

Adquirida + clonal: PIG-A, GPI.

Etiología: 25-50, ex novo, benceno, HPN refractaria.

Patogenia: PIG-A no corto; hemólisis intravascular, complemento, doble población eritrocitaria, pancitopenia, clonal (somática), variable, hipercoagulabilidad (uPA).

Clínica: palidez, cansancio, orina oscura 95% (AH crónica). PIG-A asintomática (daño medular), dolor de espalda, fiebre (cirugía, infección).

Aplasia medular

Fanconi, displasia congénita; cuantitativa (no neoplásica).

Etiología: china, México > pesticidas. Idiopática 70% en jóvenes. No idiopática: radiaciones ionizantes, fármacos, químicos, virus (VHH-6, parvovirus), timoma, artritis reumatoide, lupus, gestación, HLA-DR15.

Patogenia: células madre, CD34, linfocitos T/IFN.

Clínica: general, anemia lenta, hemorragia, infección, cansancio.

Exploración: palidez, café, diátesis, úlceras, sideremia, soplo, hepatoesplenomegalia, mortalidad.

Diagnóstico hematológico: reticulocitos disminuidos, serie peri, médula ósea (aspirado, biopsia/edema-hemorragia).

Complicaciones: fallo hepático, serológico (VHA), siderosis, citogenética (<40 años, >40 años).

Diagnóstico diferencial: anemia megaloblástica, haptoglobina, LDH.

Diagnóstico: hPN, neoplasia, mielodisplasia, malformación orgánica.

Pronóstico: grave (>2 granulocitos, plaquetas, reticulocitos), muy grave (<200 neutrófilos).

Tratamiento: genético (no tóxico, antibióticos, hemoderivados, trasplante lejano, G-CSF). Trasplante (<40 años + aplasia + hermano + ciclofosfamida, riesgo Eich). Inmunosupresión (ALG, CsA, GC, rituximab), HPN, SMD, LAM. Transfusión (<10000), antibióticos (aislamiento, 3 cultivos, gram+/-, antifúngicos).

Síndrome mielodisplásico (SMD)

Clonal; morfología-función (médula ósea), pancitopenia, hipercelularidad, leucemia aguda.

Epidemiología: >70 años, varones.

Etiología: idiopática; secundaria (edad, genética (Fanconi)), aplasia + cortisona (SMD), radiación + tóxicos (anemia + SMD).

Patogenia: ADN nuclear + mitocondrial, no compensado, agresión pluripotencial, aumento de apoptosis, ineficaz, leucemia.

Clínica: 65% anemia (VCM, soplo, aumento del gasto cardíaco), 30% síntomas, malestar, casual, hemorragia, infección, otros (vasculitis, hemorragia).

Exploración: palidez, hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, adenopatías, infección.

Hemograma: anemia normocítica/macrocítica, reticulocitos disminuidos; leucocitos (neutropenia, basofilia, desgranulación, leucocitosis); trombocitopenia; diseritropoyesis, trombocitopenia, granulocitopenia. Pelger (PMN no segmentados, desviación izquierda), citoquímica (anillo de hierro), megacariocitos (multinucleados). Aspirado (hiperplasia eritroide, blastos, granulocitos, mielocitos, bastones de Auer), citogenética (rara). OMS: >20 blastos (SMD inclasificable, AREB, 5q-, displasia multilínea).

Tratamiento: soporte (transfusiones + desferroxamina, plaquetas, EPO, G-CSF, aumento de neutrófilos, quimioterapia). Trasplante HLA (alogénico, 40% mortalidad, <60 años), TPH disminuir intensidad de quimioterapia. Quimioterapia (5-azacitidina x metilo, talidomida (5q-), hidroxiurea 8 mg/kg/día), topotecán + arac, daunorrubicina/idarrubicina/arac (alto riesgo).

Diagnóstico diferencial: ferropenia, megaloblástica, macrocítica, VIH, SMD hipoplasia/aplasia, mielofibrosis/idiopática.

Pronóstico: infección, hemorragia, 18 meses, leucemia a 5 años (30%), mal pronóstico (del 7q, quimioterapia, radiación).

Leucemia aguda (LA)

Blastos, inmadurez, >20%.

Etiología: primaria infantil, varones, epidemiología; genética (universal, cromosomas, sistema inmune: Wiskott-Aldrich); ambiental (radiación, benceno, topoisomerasa, HTLV-1, VEB).

Patogenia: mutación celular inmadura, ADN crítico, disminución de apoptosis.

Marcadores: translocaciones (PML), RAS, p53, HOX.

Clasificación: nueva/secundaria; linfoide/no linfoide; blastos; mixtas; indiferenciada.

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

80% precursor B (niños), B, línea T (adultos).

Morfología: tamaño reducido, laxa, vacuolas, sin gránulos, citopenias.

Inmunofenotipo: LAL3, anticuerpos monoclonales (HLA-DR, CD10, IgM, IgS).

Genética: Ph, FISH 14-8.

Clínica: órganos, médula, sangre; agudo 3 meses (síndrome febril, granulocitopenia, tumor, púrpura, anemia, linfadenopatías, afectación de órganos, osteoartralgia/Wintrobe, neurológica/HIC, testicular, masa mediastínica LAL-T).

Complicaciones: SP leucocitosis/leucopenia, marcador, cromosomas, PAS.

Radiografía torácica: masa mediastínica.

Cultivos, serología, invasión: hepática, renal, encefálica, ocular.

Diagnóstico diferencial: leucocitosis (mononucleosis), pancitopenia (LNH, SMD, neuroblastoma).

Tratamiento:

• Inducción de remisión: RT (5 semanas: 5 IV + 3 IT / hidrocortisona), vincristina, prednisona, daunorrubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida.
• Consolidación / intensificación (residual): 8 citostáticos + 3 IT durante 6 semanas (dexametasona-prednisona).
• Trasplante (adulto-niño, 2).
• Profilaxis SNC: metotrexato, craneoespinal.
• Consolidación tardía: 6 semanas; mantenimiento 6 meses (mercaptopurina VO, metotrexato IM). 70% niños, 30% adultos: mortalidad, meningitis, mortalidad (sin fármaco recidivante). ALO-TPH (recidiva, >50 años, Ph+, MLL, respuesta lenta), auto-TPH (disminuye, sueño 3 años).

Efectos secundarios tardíos: obesidad, menarquia, intelecto, talla, osteoporosis, neoplasia.

Hemoglobinopatías (HbS)

Valina-glutamato (6ª posición B), homocigota-heterocigota (puntos de fusión), hoz, birrefringencia, Neel lento.

Diagnóstico diferencial: síndrome, enfermedad, rasgo 8% (falciforme).

Clínica: O2, pH, infección, HbF. Desoxi-HbS (disminución de solubilidad, tetrapolímero, desplazamiento a la derecha, tactoide, hoz, aumento de adhesión, viscosidad, crisis vaso-isquémica, infarto, filamentos, hipercoagulabilidad).

Clínica: hemólisis + crisis + hematocrito 24%, aumento 2-3 días, acortamiento de la vida media. Complicaciones: aplasia (B19), secuestro, disminución de folato-hierro, cálculo, crisis (frío, espalda), dactilitis, hipercoagulación (infección, embolia, infarto pulmonar), multisistémica, sepsis en lactantes.

Diagnóstico: electroforesis (VCM normal, ditionito), prenatal ADN, Hb, acetato de celulosa, agar citrato ácido.

Tratamiento: leve (vacunación, tratamiento sintomático), grave (transfusión, quelante, trasplante).

Leucemia mieloide aguda (LMA)

No linfoide; inmadura; patogénesis primaria (células madre); secundaria patogénica.

OMS: genética, mutaciones (NPM1, CEBPA), multilínea, tratamiento (topoisomerasa), maduración (M0-7), sarcoma, síndrome de Down, dendrítica.

Clínica: aguda, 3 meses (tumor, fiebre, diátesis, anemia, linfadenopatía, afectación de órganos). M4-5 (neuromeningeo, leucemide), orificios, metabolismo, cloroma, leucostasis (microcirculación).

Análisis: cutáneo (orificios, cloroma, leucostasis, leucémide, FAO, flebonosa, derrame pericárdico, inflamación pulmonar-ileo).

Complementario: SP (80% anemia), médula ósea (hiperplasia), química (peroxidasa, esterasa inespecífica), citometría (13, 15, 117, 33), eritroide (CD71), megacariocito (41, 61), citogenética (3 mutaciones + 5-7), lisozima, pulmonar (neumonía).

Diagnóstico diferencial: leucocitosis, pancitopenia (>20 blastos).

Pronóstico: bueno/malo, MDR, indiferenciada.

Tratamiento: quimioterapia; <5% blastos, fase:

• Inducción: 2 ciclos (80%) (idarrubicina + citarabina).
• Consolidación: recidiva, 2 ciclos durante 6 meses (ara-C + mitoxantrona).
• TMO vs. intensificación tardía: HLA-alogénico <40 años, >40 años.
• Mortalidad: EAIH, venooclusiva, 3 meses.
• Autólogo: recaída, 3 quimioterapias, reinfusión, purgado (1ª 50%, 2ª 30%).

LA promielocítica M3

AR (rara), alfa (antraciclina-idarrubicina + 2-3 antraciclina-metotrexato-6MP).

Tratamiento de soporte

Hemoderivados; infecciones (-/+, micosis, virus); metabólico (hipokaliemia-tubular); fracaso (pH, H2O, urea); hepatitis (veno-oclusiva, colestasis, infección viral); otros (mucositis, náuseas, psicológico); fiebre (1ª gram-negativa).

Leucemia mieloide crónica (LMC)

Pluripotencial, Ph9-22, BCR-ABL.

Etiología: radiación, Ph-p210, tirosina-quinasa, mujeres, G6PD, mosaicismo.

Epidemiología: varones >50 años.

Clínica: leucocitosis; síntomas: hipermetabolismo, esplenomegalia con dolor, hepatomegalia, gota grave.

Fases: crónica, acelerada, blástica.

Exploración: hemograma (>150.000/mm³, maduración, <5%, basofilia, plaquetas, función, fagocitosis disminuida); bioquímica (B12, LDH, ácido úrico, transcobalamina); mielograma (mielocitos, linfocitos, histiocitos azul, 30:1); biopsia ósea (hiperplasia granulopoyética); citogenética (95% Ph); molecular (reordenamiento BCR-ABL).

Diagnóstico diferencial: mieloproliferación (policitemia vera), reacción (miliar).

Pronóstico: 5% diagnóstico, 90% blastos, 30 meses; factores (blastos, edad, bazo, trombosis).

Tratamiento: alquilantes (±), hidroxiurea 5 años; interferón alfa (5-6 años, clínica-hematológica/molecular); citarabina; imatinib mesilato VO (1ª opción, inhibidor de tirosina-quinasa, competidor de ATP, hematológico/genético/molecular); 2ª generación (dasatinib, nilotinib); TPH (3-6-12-18 meses).

Objetivos: curación/alo, control/ITK, paliativo/citostático (adulto).

Linfoma no Hodgkin (LNH)

Clon de linfocitos B, T, NK maduros; 5% (ocupacional), 12/raza.

Etiología: infecciones (Borrelia burgdorferi, Chlamydia), inmunológicas, tóxicas.

Clasificación OMS: morfológica, clínica, inmunológica, pronóstica (citogenética).

Clínica: 90% adultos, linfadenopatía + esplenomegalia/linfoma de zona marginal; extranodal (linfoma extranodal primario, anillo de Waldeyer), síntomas B.

Hemograma: normal, hiporeticulocitosis, trombocitopenia, células linfoides.

Hepatograma: LDH, β2-microglobulina, disproteinemia; VSG, fase aguda.

Diagnóstico: biopsia (ganglionar y extraganglionar), laparoscopia, biopsia de aguja gruesa.

Estadificación: historia clínica, exploración, análisis (LDH, mielograma: citología, citometría, genética), radiografía, TAC, RMN, PET, gastroscopia, LCR (linfoblástico, Burkitt, somnolencia).

Clasificación: Ann Arbor (diafragma, A-B-X-S-E).

Pronóstico: ECOG, histología tumoral, extensión. IPI 4-5; FLIPI (folicular) 3-4-5.

Tratamiento: CHOP-adriamicina + rituximab + TPH alogénico (agresivo, recaída, mal pronóstico).

Mieloma múltiple (MM)

Plasmocitos monoclonales, IgG → óseo-renal.

Clínica: anemia, insuficiencia renal, infección.

Diagnóstico: biopsia + electroforesis + plasma/orina.

Etiología: idiopática + radiación; epidemiología (>70 años).

Síntomas: dolor de espalda mecánico, fractura craneal, nítido.

Neurológico: aplasia-radiculopatía.

Infección: pulmonar + renal → humoral/IG-celular/CD4; hospitalización, inmovilidad, quimioterapia, insuficiencia renal.

Renal: amiloidosis, disminución de H2O.

Anemia: normocítica-normocrómica (EPO, células plasmáticas, segregación).

Viscosidad: cefalea + visión.

Diagnóstico: IgG 50%, IgA, IgD, cadenas ligeras; VSG.

4 tipos: quiescente, células plasmáticas, no secretor, osteoesclerosis/pigmentación, edema, acropaquia.

Tratamiento: GMSI-M quiescente-MM/ondulante; respuesta objetiva (serie <40%, >40%); analgésicos, bifosfonatos, EPO, plasmaféresis, cirugía, radioterapia (30 Gy, 55 Gy-cirugía/extramedular), quimioterapia (melfalán-prednisona/VBMCP, VBAD, VAD), bortezomib (inhibidor de proteasoma), IMIDs (estromales-células mieloides, talidomida), autólogo SP. Policuimioterapia VBMCP, VBAAD, TASPE, mini-ALO, IFN-PRED.

Diagnóstico diferencial: autoinmune, <55 años, >55 años.

Pronóstico: 6 años.

Macroglobulinemia de Waldenström

Célula B, IgM ≈ linfoma.

Etiología: edad, genética, 1:6.

Anemia: astenia, diátesis, peso, infección, neurológica-visual.

Tumoral: anemia, adenopatías, hepatoesplenomegalia, infiltración medular, óseo, digestivo.

IgM: polimerizada, viscosa (umbral individual), diátesis, ocular (FAO), neurológica (Bing-Neel), cardiovascular (hipervolemia).

Diagnóstico: hemograma 75% (anemia, leucocitos-trombocitopenia, VSG, leucocitos-subleucocitos); médula (infiltración en sábana, barra); inmunológico (IgM sérica >3 g/dl, crioglobulinemia).

Diagnóstico diferencial: anemia, M, infiltración medular → GMSI.

Tratamiento: sintomático; estadio (clorambucilo 4-6 mg/7 días, fludarabina, 2-CdA, CD20); recidiva (TPH); viscosidad (plasmaféresis).

Enfermedad de Seligman

Sindrome esprúeiforme, joven, mediterráneo, IDA.

Clínica: malabsorción + infiltración mesentérica-mucosa.

Diagnóstico: biopsia intestinal.

Complicaciones: sufrimiento-yugular, Ig anormal.

Tratamiento: tetraciclina 2 g/7 días, poli + CHOP, local (poli + cirugía).

Forte (U)

SLPC - LLC (disminución de adenopatías, vacuolas, cadena kappa).

GMSI

Evolución MM >80 años.

Diagnóstico diferencial: electroforesis sérica M 6 meses (<10% plasmocitos, óseo, hemoglobina, renal, IgG policlonal, monoclonal).

Tipo: idiopático, secundario (LLC, linfoma, inflamación, lupus, PTI, cirrosis), transitorio (infección, cirugía, TMO).

Leucemia linfocítica crónica (LLC)

Pequeños linfocitos (proliferación acumulada).

Epidemiología: 70 años, varones.

Etiología: ideopática, genética: CD38, IgVH, ZAP70, FISH 13q, 11q, p53, mutado/no mutado.

Clínica: 50% casual (infección), 50% exploración (simétrica, bland, descarta neoplasia).

Análisis: leucocitos >50.000, linfocitos >80% (sombra de Gumprecht), anemia-trombocitopenia, hipogammaglobulinemia, citogenética (FISH del 13 y 11q), médula (>30%), biopsia ósea (nodular, intersticial, mixta), ganglios (diferenciación), sospecha (LDH, ácido úrico, β2-microglobulina).

Criterios: linfocitos >5000, morfología, fenotipo (IgS, pan-B+), médula >30%.

Diagnóstico diferencial: SLP-LLC.

Complicaciones: infección (bacteriana/respiratoria-herpes), inmunosupresión (CMV, toxoplasma, legionella), mielotoxicidad (fúngica), Coombs positivo (autoinmune).

Pronóstico: 8 años (tabla).

Factores: LSP, linfocitosis SP, β2/ácido úrico/LDH, <12 meses de duplicación, CD38, IgVH, ZAP70.

Tratamiento: observación; intensificación (clorambucilo + prednisona + fludarabina + ciclofosfamida + anti-CD20; recidiva: bendamustina, Campath-H); respuesta completa (ausencia de adenopatías, biopsia/serie/aspirado <4000/µl).

Tratamiento adyuvante: masa/radioterapia local, anemia hemolítica/prednisona, esplenectomía/radioterapia-cirugía, EP-ane. Trasplante (autólogo > alogénico > no).

Enfermedad renal policística (REND-OSLE)

Autosómica dominante, vasos capilares, periocitos, rojo, presión.

Localización: externa-interna/pelvis.

Síntomas: hemorragia, tabiquitos, fístula venosa, anemia ferropénica.

Diagnóstico diferencial: cirrosis-cutánea.

Tratamiento: platino.

Enfermedad de Fabry (angioqueratoma corporal)

Ligada al X, α-galactosidasa A, racimo, boca/ojos/codos.

Clínica: EEII, opacidad, varices conjuntivales, pequeños vasos.

Síndrome de Ehlers-Danlos

Autosómica dominante, elastina dispaplásica, fragilidad subcutánea-placas.

Clínica: hemorragia, elastosis, laxitud, atrofia, fibroma.

Síndrome de Marfan

Autosómica dominante, fibrilina-1: hemorragia, dolicoestenomelia, cardiovascular (vasos aórtico-pulmonar), ectopia del cristalino.

Pseudoxantoma elástico

Autosómica recesiva, túnica media: piel, ojo, cardiovascular (joven).

Osteogénesis imperfecta

Autosómica dominante, α1-α2 colágeno: ¿sangrado nasal?, cerebral, bucal, cutáneo, dental, auditivo, piernas cortas.

Púrpura de Schönlein-Henoch

Inflamación, difusión/fármacos, infección, sueros, alimentación. Vasculitis + necrosis fibrinoide de la dermis (IgA, IgM, C3).

Clínica: brusco, fiebre, centro/oscuro; urticaria-eritema (EEII, nalga), colitis mucosanguinolenta, artralgias (cápsula), renal 40% (glomerulonefritis, VSG).

Pronóstico: 6 meses benigno; prednisona (alergia).

Garner-Diamond (equimosis dolorosa)

Centro claro, mujeres, equimosis dolorosa.

Tratamiento: GC.

Hipergammaglobulinemia de Waldenström

Mujer, IgM-IgM1, púrpura, colágeno-hemorragia.

Clínica: púrpura, petequias, infiltración EEII, dermis core + vasculitis leucocitoclástica.

Tratamiento: sintomático, reposo.

Crioglobulinemia mixta

Policlonal M-G, 1ª palpar, 2ª neoinmune.

Tejido esporádico (escorbuto)

Clínica: gingivitis, petequias, hiperqueratosis, hematoma (subperióstico/fascial, intramuscular), pantorrilla (anemia + trombocitopenia).

Síndrome de Auerbach

Vénula digital; tratamiento (analgesia + 2 semanas); hemato móvil 60 minutos.

Trombocitopenia central

Amegacariocitosis (infección, infiltración medular, insuficiencia medular). Megacariocitos (alcohol, Wiskott, Bernard-Soulier, Montreal/TH largo), Alport/macrotrombocitopenia, MYH9 autosómica dominante, May-Hegglin.

Trombocitopenia periférica

Inmune-hipercoagulabilidad.

Inmune agudo: Viral (rickettsias, bacteriemia, VIH), tratamiento (no). Fármacos: quinina, quinidina, 2ª hepatotoxicidad (factor 4), danaparoide (directo), tratamiento con GC.

Neonatal: púrpura isoinmune/transfusión, sin tratamiento.

Inmune crónico: PTI (púrpura trombocitopénica idiopática): ocasional, no enfermedad (autoanticuerpo IgG, bazo (vida media), circulación (ocasional)), insidiosa-refractaria (<40%, ♀ 5%, mortalidad, astenia).

Clínica: astenia, estado (piel, mucosas).

Fisiopatología: IIb IIIa, IX, Th2-APC, 40% disminución de plaquetas.

Diagnóstico: clínica, exploración, hemograma, frotis; exclusión (tratamiento con corticoides si no curan): sepsis, esplenomegalia, anemia-neutropenia, fármacos, mielodisplasia, VIH.

Diagnóstico diferencial: falsa, congénita, gestacional, mielodisplasia, virus, lupus, SLPC, LNH, PTT, SUH, CID crónica, VON tipo IIb.

Tratamiento: glucocorticoides (<20.000), esplenectomía, vacunación, trombopoyetina, anti-CD20, a6vc, inmunoglobulina IV (aguda), anti-RhD, danazol VO.

Crónica secundaria (EICH, LLC, lupus).

Hipercoagulabilidad

PTT-SUH

Hemólisis microangiopática (fiebre, esquistocitos).

Mecanismo: trombos plaquetarios microscópicos.

Etiología: congénita-adquirida, MP-ADAMTS-13.

Clínica: SUH (E. coli, ciclosporina, 12 años, renal, TPH, embarazo).

Pronóstico: PTT (0% mortalidad).

Tratamiento: plasmaféresis diaria durante 48 horas (70%) (LDH, AST, plaquetas >100.000); prednisona, vincristina, esplenectomía, antiplaquetarios (niños con SUH en diálisis).

Hemofilia

Articular-muscular 6-10 (A), ligada al X 30% nueva (inversión A del ADN, deleción parcial B).

Fisiopatología: cofactor, enzima del Xa.

Clínica: leve (dolor, artropatía: disminución de cartílago, aumento de sinovial, quistes, postraumático, volkmann, cirugía); grave (hematuria, equimosis (80% bucal), digestiva, SNC).

Diagnóstico: sospecha (familiar, varón solo, portadora-prenatal); confirmación (factores, TTPa <25%, procoagulante, TP, vWF:Ag/RiCof/inhibidores).

Tipos: leve-moderada-grave.

Diagnóstico diferencial: A (von Willebrand, inhibidor VIII conjugado), B (depósito de vitamina K).

Tratamiento: genético (fisioterapia, inmovilización, AAS); leve-moderada (desmopresina 0,3 mcg/kg); grave (concentrado de factor recombinante, 25-50 U/kg, XI 24 horas), VIH, VHB-C.

Enfermedad de von Willebrand

Cuantitativa/cualitativa FvW, diátesis (adhesión-VIII).

Tipo: 1 cuantitativa; 2 cualitativa (a, b, m, n); 3 cuantitativa mixta-adquirida (conjugado).

Epidemiología: familiar (difícil en forma leve); 2ª (cirrosis, carcinoma, crioglobulinemia, linfoma, VIH, 20% inhibidor VII).

Genética: 1-2 (autosómica dominante), 2-3I (autosómica recesiva), cromosoma 12/tipo 3 inhibidor.

Clínica: mucocutánea, menor mortalidad; tipo 3: hemartros.

Diagnóstico: clínica (hemorragia + familiar); biología (TH, TTPa, VIII, FvW/ELISA); falsos positivos (embarazo, fase aguda). RIPA (intensidad), RCOF (actividad), electroforesis SDS gel (multímeros). ↓S (estrés, infección, estrógenos).

Diagnóstico diferencial: trombocitopenia, Bernard-Soulier (RIPA), seudo-hemofilia (tipo 3).

Tratamiento: hemorragia, TH, VIII: desmopresina (no en tipo 3) + crioprecipitado (virus); 2ª (plasma, Humate-P, factor VIII-FvW), antifibrinolítico (porfiria, hemorragia), 10% tipo 3 (anticuerpos anti-FvW/desmopresina-humate), otro (VIII porcino, IgG, esteroide).

Coagulopatía adquirida

Disminución de síntesis

Deficiencia de vitamina K (protrombina, factores 7-9-10, γ-carboxilación).

Etiología: aporte <1 mg, malabsorción, antagonistas (++), hepatopatía, antibióticos, malabsorción, flora intestinal, fisiológico neonatal.

Diagnóstico: TP, TTPa, factores 9-10-V, prueba de mezcla (dosis).

Etiología: aporte, hepatopatía.

Clínica: hemorragia intracraneal, hemorragia digestiva.

Tratamiento: vitamina K1 (fitomenadiona) >12 horas (recién nacido IM), aporte VO, antivitamina K, vía IV (plasma, recombinante).

Hepatocelular (trombocitopenia, aumento de fibrina, disminución de α2-antiplasmina, disfibrinogenemia adquirida).

Diagnóstico: (= + disminución de fibrinógeno).

Tratamiento: plasma fresco 10 ml/kg 4 horas (fibrinógeno >100), antifibrinolítico + DDAVP (hemostasia 6 horas).

Inhibidores inactivadores

Anticuerpos específicos (VIII, 9, 5, 11, 13), hereditarios, expontáneos-reactivos (clínica, dificultad, diagnóstico).

Diagnóstico: hemorragia idiopática, respuesta mala al tratamiento, no quirúrgica (>5 U, Bethesda).

Tratamiento: control + erradicación (tolerancia); ↓ {} más ↑ {} inmunosupresión; extracorpóreo (FVIIa, protombina).

Anticuerpos anticardiolipina / anti-β2-glicoproteína (trombosis arterial-venosa, preeclampsia, aborto, precoz (↑TP, TTPa, veneno de Russell)).

Diagnóstico: ACA: β2-glicoproteína I, enzimoinmunoanálisis.

Hipercoagulabilidad-destrucción

CID (coagulación intravascular diseminada)

Sepsis + traumatismo + cáncer + obstétrica/embolia de líquido amniótico.

Antecedentes: edad, fallo hepato-renal, invasión quirúrgica, ATRA.

Diagnóstico: múltiples; enfermedad subyacente, trombocitopenia <100.000, AT-PCR disminuida.

3 pruebas: básica (cuadro), específica (enzima activa, inhibidores, coagulación), reciente TAT-fibrinopéptidos PAPA, globales (trombina-plasmina). ¿Medir trombina? Henker (catéter), fluoruro, hipercoagulabilidad, semiautomático (PPP-PRP), tromboelastografía (extem-intem, fibtem, aptem). ISTH (plaquetas, PDF, TP, fibrinógeno <100/<5, repetir 24 horas), BSCK (clínico-analítico).

Tratamiento: hemoderivados (Hb 7-10, plaquetas 1-2 U, plasma fresco/crioprecipitado/complejo protrombínico, fibrinógeno >100 mg/dl, 5 U/24 horas).

Trombocitemia esencial

Megacariocitos (SP), clínica (trombosis/vasomotora/hemorragia).

Clonal (+ factor SMC 2,5 ♀ >60): FP (G6PD, alelos X), función (plaquetas-progenitores-hiperSérico-colonias), TPO-JAK2 (ok-↑), c-MPL (↓).

Clínica: 50% astenia, 50% complicaciones.

Generalidades: hipercatabolismo, esplenomegalia, aborto, hemorragia; diagnóstico 6% (FvW adquirido + AAS).

Exploración: >1,5-3 gigantes, megacariocitos.

Leucocitos: mielocitos, metamielocitos, eosinófilos, basófilos, nucleados, FAG.

Médula: fibrosis, hipercelularidad.

Citogenética: no LMC-SMD-trombosis reactiva-PV.

Bioquímica: hiperurea/K/histamina.

OMS: trombocitos >450, megacariocitos multinucleados/polilobulares, diagnóstico diferencial, mutación V617F JAK2.

Evolución: >4 años de riesgo (5% ↑ eritroide/PV, 6% metaplasia mielofibrosis, 50% trombosis, 10% hemorragia), >60 años (trombosis cardiaca).

Tratamiento: hidroxiurea <60 años, anagrelida (mielosupresión), IFN (nucleótidos → desoxinucleótidos), trasplante HLA (progresión-juvenil); tratamiento (esquema).

Mielofibrosis

Fibrosis ósea, extramedular, ♂ >50 años.

Etiología: radiación-benceno.

Patogenia: clonal-policlonal-molecular/JAK2 ↓MPL; mutaciones (trisomía 8-9, 13q, 20q, 12p, p53, RAS); sensibilidad-colonial; mesénquima (PDGF, bFGF, IL-1, osteoblastos).

Clínica: anemia, baja ganancia peso, >18 meses; 2/3 astenia; esplenomegalia 90%, hepatomegalia, hipertensión portal, infarto esplénico, ↑urea-hierro; digestiva (diarrea, masa mieloide); hemorragia (anemia, infección, sangrado, púrpura, VCI); óseo (esclerosis trabecular); inmune (AHAI, vasculitis, adenopatías).

Exploración: anemia normocítica policroma, poliglobulia, normoblastos >20%, dacriocitos (lágrima).

Sangre: ↑ leucocitos, trombocitosis, reticulocitosis, mielocitos, metamielocitos, blastos.

Médula: hiperplasia/mielofibrosis/patata-reticulina-hipoplasia/esclerosis.

Bioquímica: LDH, bilirrubina, ácido úrico.

OMS: >3, 2 <.

Diagnóstico diferencial: LMC maligna-benigna-bcr, 2ª/PV, M7, mielodisplasia (trilinea).

Factores: Hb <10, >55 años, leucocitos-blastos, síndrome constitucional, cariotipo normal.

Tratamiento: sintomático (disminución del bazo, leucotrombocitosis); estadio (hidroxiurea-IFN, anagrelida); anemia (hemólisis/corticoides, EPO, andrógenos dependientes, transfusiones + quelante de hierro); esplenectomía (qx, rt); hepatomegalia (mielosupresión); hemorragia masiva (2CdA); ruxolitinib (inhibidor de JAK, inhibidor de bazo-genéticos); trasplante (alogénico-alogénico no-autólogo-TMO).

Policitemia vera (PV)

Célula madre pluripotencial: poliglobulia (Hb, Htc, masa eritrocitaria); estimulación (hipoxia, pulmón, cardiaca, falsa).

Etiología: radiación >60 años.

Patogenia: ♀ heterocigota clonal/policlonal, G-6PD, JAK2 exón 12-14, colonia X EPO, ↓ receptor de trombopoyetina, Bcl-XL, ↑ vía de señalización.

Clínica: baño (cefalea-prurito), 1/3 (disnea, epigastralgia, eritromelalgia, mareo), 1/5 (trombosis, vasos/1ª mortalidad), ↓ factores (úlceras-gota).

2 fases: a) pletora facial; b) anemia-esplenomegalia.

5 evolución: crítica.

Diagnóstico: A1-A4, B1-B4; OMS 2 + 1 < 1ª + 2 <.

Diagnóstico diferencial: Cr51 (volumen eritrocitario >36/32 ml/kg, Hb 18,5, Htc >60% (masa ↑)), PV-p, 2ª (tumor).

Tratamiento: ↑HTO ↓O2 cerebral (flebotomía); X (alquilantes >60, alogénico >55, tabaco, aorta); paliativo (P32), extirpación de bazo, anemia (andrógenos); profilaxis pre/postQX (plaquetas-hematocrito); plaquetoférisis (artritis aguda); antiplaquetarios (riesgo bajo); profilaxis aborto.

Granulocitopenia

Cualitativa: adhesión (β2-integrina), migración (C3, Pérez, Chediak-Higashi), fagocitosis (2ª AR-hepatopatía), lisis (+), X-G6PDH, MPO, infecciones recurrentes (absceso-pulmón).

Diagnóstico: granulocitos + linfadenopatía crónica; tratamiento leve (AB/AF/IFN); grave (TPH alogénico).

Cuantitativa: central (aplasia-agranulocitosis (Schultz)); periférica (leucopoyesis, 2ª infección); congénita (cíclica, Kostmann); adquirida 1ª (autoinmune); adquirida 2ª (infección, nutrición, aloinmune, AR, secuestro, SLP T, marginal (cáncer), armas).

Angina de Schultz (aftas, grave, sepsis, brusco, fármacos).

Mecanismo: inmune, idiopático-mielotóxico; fármacos (Nolotil-metamizol-sulfamidas-fenotiacidas).

Diagnóstico: SP (↓neutrófilos); monocitos.

Tratamiento: G-CSF, antibióticos, 1 semana.

Histiocitosis azul (May-Grünwald <20 años), fosfo-gluco → granulocitos (púrpura, neuro, neumonía, cirrosis, malabsorción, gangliósidos).

Histiocitosis de células de Langerhans

Tipo 1, 2 (eritrofagocitosis familiar, 3), proliferación de APC (timo-ganglios), 80% niños, LMA quimioterapia (gen/emelo).

Patogenia: granuloma/CD1a/gránulos de Birbeck, subproteína S-100.

Clínica: local/granuloma eosinófilo, pérdida aguda/Letterer, cráneo-mano-Schüller/DM insípida.

Síntomas: 50% óseo (benigno, tumor, laguna); 50% piel (pápula-úlcera).

Síntomas: cráneo (neumonitis, SNC local/hipofisario, SNC difuso, peri/hepatoesplenomegalia, adenopatía, fiebre).

Pronóstico: diferenciación, <2 años, >4 órganos.

Tratamiento: local (cutáneo/PUVA-mostaza, pulmonar local/metotrexato, etopósido, cirugía/trasplante), diferenciada (quimioterapia, vinblastina). 70% orgánico, 30% recidiva.

Enfermedad de Rosai-Dorfman

Ganglionar idiopática, cuello, toro, buen pronóstico 50%; autoinmune + inflamatoria.

Diagnóstico: ganglio (mazacote/senos linfáticos: linfocitos + histiocitos + eritrofagocitosis), histiocitos (Bprot100, no CD1a).

Clínica: 20 años, varón (generalizada, hepatoesplenomegalia, adenopatía supraclavicular, erupción cutánea).

Análisis: neutrófilos, VSG, colesterol, IgG policlonal.

Tratamiento: interferón alfa.

Enfermedad de Gaucher

Enfermedad de depósito autosómica recesiva (acumulación de SRE, glucocerebrosidasa-ceramidasa), células de Gaucher (picnosis, fibrosis, palidez, excéntricas). ¿Dónde? Bazo, gigantes, médula, óseo (fractura, infarto óseo), niños (neurológico).

Tratamiento: sustitutivo (recombinante-imiglucerasa), sintomático (analgesia), trasplante (alogénico-benigno/radioterapia), genético (autólogo).

Deficiencia de antitrombina

1965: tipo 1 cuantitativa, tipo 2 cualitativa (pleiotrópica, reacción/trombosis, reacción/hepatopatía), reacción > IIC.

Autosómica dominante: heterocigota 50%, homocigota (púrpura fulminante).

Prevalencia: 0,02-0,25 años.

Riesgo: cirugía, anticonceptivos, embarazo.

Adquirida: producción/L-asparraginasa, eliminación, consumo/CID.

Deficiencia de C1 (1981)

Tipo 1 (C1 función-antígeno), tipo 2 (función).

Autosómica dominante: heterocigota (40%), homocigota (proteína C).

Adquirida: producción-consumo-AO-lúpico.

Deficiencia de proteína S (1984)

Tipo 1 (antilipoproteína), tipo 2 (receptor), tipo 3 (antígeno).

Autosómica dominante: heterocigota (30 años), homocigota (mortalidad).

Diagnóstico: S libre (<3%).

Epidemiología: puerperio, necrosis, dicumarol, hepatopatía/guerra.

Factor V de Leiden (1993)

20% primario, 50% trombofilia familiar.

Autosómica dominante: heterocigota ×3; homocigota ×80 (respuesta defectuosa).

Mutación: única (cromosoma 1q21-25, Arg-506-Gln, nucleótido 1691, ↓ rotura de FV por PCA).

Adquirida: VIII, antifosfolípidos + (edad-embarazo-AO 3ª generación).

Prevalencia: (++).

Diagnóstico: biología molecular.

Mutación G20210A de la protrombina

G-A, 3′UTR, 11p11, 40 años + AO + seno intracraneal, autosómica dominante heterocigota (+ factor de riesgo).

Diagnóstico: ADN.

Prevalencia: sur, 6, 2 España.

Hiperhomocisteinemia

Trombosis venosa; homocisteína (cistationina-β-sintasa, metilentetrahidrofolato reductasa, C677T termolábil / ↓ folato).

Antifosfolípidos

Autoinmune (CR, infección, AG framingham); proteína fosfolipídica (cardiolipina, fosfatidilserina, protrombina, β2GPI); lúpico (TTPa, TP, no corrige).

1ª Hughes: enos, AC, autoinmune, livedo reticularis, aborto repetido >3 meses CR.

Arterial: ictus, cardiolipina, microembolias.

Mujer: anexina V.

Trombosis: 90%; hemorragia 10%.

Diagnóstico de trombofilia

Aguda ≠ AO, herencia, factores de proteína, AD familiar.

Tratamiento de la TEV

Profilaxis

1ª epi (AT, C, S, FV, protrombina 12 meses, 1A, indefinida (1 año)); 1ª epi (>2 defectos, >2 episodios (2 A)).

Tratamiento antitrombótico

Objetivo: 1º-2º. Indicación: profilaxis TEV venosa, FA, válvula mecánica, reinfarto.

Tipo: AO (heparina, antagonista de VK directo/XA-trombina); AA (AAS, AINE, 2b-3a); FIBRINOLÍTICOS (rt-PA, SK, UK, unicatenario).

(Los fragmentos finales del documento original estaban fragmentados e ilegibles y se han reconstruido de forma aproximada; el contenido truncado al final del original no pudo recuperarse de manera fiable.)