Documentación Sanitaria: Conceptos, Tipos y Gestión de la Historia Clínica

¿Qué es la documentación sanitaria?

La documentación sanitaria se define como el conjunto de documentos, tanto clínicos como no clínicos, que intervienen en el ámbito de la atención a la salud.

1. Documentación Clínica

Son aquellos datos que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de las personas, o bien sobre la forma de prevenirla, mejorarla, aumentarla o recuperarla, siempre que se encuentren debidamente documentados.

2. Documentación No Clínica

Comprende los datos relacionados con la atención sanitaria que no forman parte de la documentación clínica. No están vinculados directamente con el proceso salud-enfermedad, sino que corresponden a actividades administrativas y funcionales. Ejemplo: Facturas.

La Historia Clínica: Definición y Funciones

La historia clínica es el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo de todo el proceso asistencial. En ella se recogen las enfermedades, los cuidados al enfermo y la historia social.

Funciones principales:

• Atención individual: Seguimiento directo del paciente.
• Calidad asistencial: Evaluación y promoción de la calidad en la atención prestada.
• Investigación y comunidad: Actividades orientadas a la mejora de la salud pública.
• Docencia: Base para la formación de profesionales.
• Testimonio jurídico-legal: Atestigua la actividad asistencial realizada.
• Gestión y planificación: Administración eficiente de los recursos sanitarios.

Modelos de Historia Clínica

Existen diversos modelos adaptados a las necesidades de cada nivel asistencial:

• Cronológica: Los acontecimientos y datos se registran según aparecen. Es el tipo de historia utilizada mayoritariamente en los hospitales.
• Orientada a los problemas de salud: Los datos se agrupan en problemas identificables en lugar de seguir un orden cronológico. Es el modelo utilizado habitualmente en atención primaria.
• Historia de salud: Registra los datos preventivos y asistenciales de las personas en atención primaria, así como los episodios concretos atendidos en atención secundaria.
• Historia clínica de salud electrónica: Los datos se anotan, introducen y visualizan a través del ordenador. Actualmente, la tendencia predominante es la historia clínica informatizada.

Características de la Historia Clínica Hospitalaria

• Recoge alteraciones de la salud de forma puntual.
• Registra la historia individual del paciente.
• Está diseñada específicamente para actividades relacionadas con la recuperación de la salud.
• Otorga menor importancia a los factores sociales en comparación con otros modelos.