Documentación Clínica Odontológica: Tipos, Juicios y Marco Legal

Documentación Clínica en el Ámbito Sanitario

Historia Clínica General y Especializada

• Historia Clínica General: Realizada en los servicios de medicina general o por los médicos generalistas.
• Historia Clínica de Especialidad: Aquellas que se llevan a cabo por los médicos especialistas, estando incluidas en este grupo las que elaboran los odontólogos.

El Juicio Diagnóstico en Odontología

En todo caso, el odontólogo tiene la obligación de conocer el diagnóstico y tratamiento de los principales procesos patológicos bucales, así como la repercusión en su campo de actuación de las enfermedades de otros órganos y sistemas, y ello con independencia de la especialización que practique.

Aspectos Jurídicos del Diagnóstico

El principal problema que afecta al odontólogo en relación con el diagnóstico es el error acerca de él. Los errores diagnósticos pueden tener un doble origen:

1. La inexactitud de errores comprensibles o explicables, generalmente sin relevancia jurídica.
2. Los errores que tienen su origen en la ignorancia inexcusable del propio profesional, que no ha identificado datos o síntomas que, por el mero hecho de ser odontólogo, tiene obligación de identificar. En este último caso, cabe la exigencia de responsabilidad al profesional.

El Juicio Pronóstico

El pronóstico se pide al médico y al odontólogo frecuentemente por escrito, lo que le da mayor relevancia jurídica. De ahí la importancia que tiene respecto de la imagen del profesional.

Clases de Pronóstico

Las clases de pronóstico se expresan comúnmente a través de una escala pronóstica que, de menos a más, es la siguiente:

• Pronóstico leve
• Menos grave
• Grave
• Muy grave

El Juicio Terapéutico

La libertad terapéutica puede encontrarse limitada, tanto en el ejercicio privado como en el ejercicio público de los profesionales, generalmente por razones económicas. Esto obliga al odontólogo a adoptar decisiones de conformidad con los pacientes y una vez llevada a cabo la práctica del consentimiento informado.

Marco Legal y Ético de la Historia Clínica

Legislación Aplicable

Toda la legislación sobre las historias clínicas se encuentra en los siguientes textos legales:

• Reglamento de 1972.
• Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986.

Se establece que todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de su proceso patológico, lo que equivale a la obligatoriedad de la elaboración de las historias clínicas (H.C.). Se determina la obligación que tiene cada paciente de firmar el alta voluntaria en aquellos casos en que no acepte el tratamiento.

Problemáticas Comunes

Los principales problemas que se plantean a los respectivos profesionales en relación con las historias clínicas son:

• Capacidad legal para la realización de H.C.
• Obligatoriedad de las prácticas de las H.C.
• Aceptación del paciente.
• Identificación del paciente.

La Historia Clínica y los Derechos del Enfermo

La historia clínica debe ser:

• Única: Se confecciona una por persona.
• Acumulativa: Toda la información se incorpora a este dossier, separando los episodios.
• Integrada: Porque debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen como informe.

Funciones de la Historia Clínica

La historia clínica cumple con 2 funciones esenciales:

• Contribuye a mejorar la calidad de la atención brindada, al servir como ayuda mnemotécnica responsable de la atención y como instrumento de comunicación entre todos los miembros del equipo de salud e instituciones que intervienen en la salud del paciente.
• Facilita el control y evaluación de la calidad y eficacia de la atención brindada al paciente.