Documentación Clínica y Manejo de Urgencias: Informe Asistencial, Glasgow y Clasificación de Quemaduras

El Informe Asistencial y la Continuidad de la Atención

El informe asistencial es un documento creado para transmitir información clínica, facilitar la transferencia del paciente y asegurar la continuidad de la atención en el centro de destino.

Propósito del Informe Asistencial

Mediante estos estudios se puede:

• Evaluar la calidad asistencial e introducir mejoras.
• Justificar legalmente las actuaciones realizadas.
• Servir de respaldo ante posibles reclamaciones.
• Ser esencial para la investigación médica.

Información Incluida en los Informes de Asistencia

• Información clínica y operativa.
• Otra información de interés relevante.

Clasificación de los Informes de Asistencia por Unidad

• SVA (Soporte Vital Avanzado): Elaborado por médico o enfermero.
• SVB (Soporte Vital Básico): Elaborado por Técnico en Emergencias Sanitarias (TES).
• Unidad Psiquiátrica: Elaborado por TES o médico.

Estructura del Informe Asistencial

Número de Informe

Es fundamental para la trazabilidad de todo el proceso y el control posterior de la atención.

Evaluación Clínica: Escala de Coma de Glasgow (GCS)

La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta esencial para evaluar el nivel de conciencia del paciente.

Abertura Ocular (Máx. 4)

• Espontánea: 4
• Al estímulo verbal: 3
• Al estímulo doloroso: 2
• Ninguna: 1

Respuesta Verbal (Máx. 5)

• Orientada: 5
• Confusa: 4
• Palabras inadecuadas: 3
• Sonido incomprensible: 2
• Ninguna: 1

Respuesta Motora (Máx. 6)

• Obedece órdenes: 6
• Localiza dolor: 5
• Movimiento de retirada: 4
• Flexión hipertónica (Decorticación): 3
• Extensión hipertónica (Descerebración): 2
• Ninguna: 1

Clasificación del Traumatismo Craneoencefálico (TCE) según GCS:

• TCE Leve: 13-15 puntos
• TCE Moderado: 9-12 puntos
• TCE Grave: 3-8 puntos

Manejo y Clasificación de las Quemaduras

Definición de Quemaduras

Las quemaduras son lesiones que se producen en la piel y tejidos subyacentes por causas físicas, químicas, electricidad o radiaciones. Ocasionan la destrucción de la capa protectora de la piel.

Etiología de las Quemaduras

Causas Físicas

• Calor (térmicas)
• Frío
• Electricidad
• Radiaciones
• Rozamiento (fricción)

Causas Químicas

Exposición de la piel a sustancias químicas corrosivas, ya sean ácidos o álcalis.

Clasificación Según la Extensión (Superficie Corporal Afectada)

Se refiere al porcentaje de superficie corporal total afectada (SCT).

Métodos de Estimación

• Regla de los Nueve: Utilizada en adultos.
• Palma de la Mano: La palma extendida con los dedos juntos equivale aproximadamente al 1% de la SCT.

Valoración de la Gravedad por Extensión (%)

• Leve: 0-10%
• Grave: 10-35%
• Muy Grave: 35-60%
• Mortal: 60% o más

Criterios de Traslado Urgente

Se considera un traslado urgente si la extensión de la quemadura de segundo o tercer grado supera los siguientes porcentajes, o si existen criterios especiales:

• Adultos: Más del 25% de SCT.
• Niños y mayores de 60 años: Más del 20% de SCT.
• Quemaduras de segundo grado: Más del 20% de SCT.
• También si hay lesiones por inhalación, patología previa significativa o quemaduras de localización especial (cara, manos, pies, genitales, articulaciones mayores).

Clasificación Según la Profundidad

Primer Grado (Epidermis)

• Afectan únicamente a la epidermis.
• Se presenta eritema (enrojecimiento).
• Desaparecen generalmente a las 48 horas.
• Son muy dolorosas.
• La piel permanece íntegra e inflamada.

Segundo Grado (Dermis)

Dérmica Superficial:

• Afectan a la epidermis y al tercio superior de la dermis.
• Se produce un aumento de la permeabilidad vascular, ocasionando la salida de plasma.
• Aparecen flictenas (ampollas), lesiones características.
• La dermis está enrojecida, exudante y sensible.
• Reepitelizan solas.

Dérmica Profunda:

• Afectan a toda la dermis.
• Su cicatrización es más lenta y difícil.
• Si no se realizan injertos, se produce retracción cicatricial.
• Hay flictenas que, si se rompen, exponen un lecho más pálido con exudado. No llega sangre a la zona.
• Son poco dolorosas.

Tercer Grado (Espesor Total)

• Afectan a las tres capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis).
• Pueden afectar a músculos, vasos y nervios subyacentes.
• Su aspecto varía desde escamas blanquecinas y secas hasta costras negras (escara).
• Los vasos están trombosados.
• No duelen (debido a la destrucción nerviosa).
• La curación requiere meses y generalmente precisa injertos.

Actuaciones Básicas y Primeros Auxilios en Quemaduras

Protocolo de Actuación

1. Retirar el agente productor de la quemadura.
2. Si la persona está ardiendo, impedir que corra (cubrirla o hacerla rodar).
3. Valorar el estado general del paciente (ABC).
4. Enfriar la quemadura (con agua a temperatura ambiente o suero fisiológico).
5. Buscar signos de lesión por inhalación.
6. Cubrir la zona afectada con apósitos estériles limpios.
7. Si las quemaduras son en extremidades, elevarlas para reducir el edema.

Contraindicaciones Importantes

• En quemaduras extensas, no se recomienda el enfriamiento prolongado, ya que puede producir hipotermia.
• No retirar ropa que esté adherida a la piel.
• No aplicar cremas, pomadas, mantequilla o remedios caseros.
• No dar bebida al paciente (riesgo de aspiración si requiere intubación posterior).
• No aplicar antisépticos colorantes que dificulten la valoración posterior.