Documentación Clínica en la Atención Sanitaria
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Funciones de la Historia Clínica
- Asistencial: Es fundamental para cualquier actuación que afecte a la salud del paciente. Suele ser la primera y la más importante.
- Docente: Facilita información, que debe quedar registrada por escrito mediante la documentación inicial y continuada de los profesionales.
- Investigación: Proporciona datos para estudios médicos, sanitarios y epidemiológicos.
- Gestión Sanitaria: Permite la evaluación de la calidad de la atención, la planificación y gestión de recursos sanitarios.
- Jurídico-Legal: Muestra el desarrollo de la atención sanitaria, siendo clave en reclamaciones y procesos judiciales.
Requisitos y Características de la Historia Clínica
- Debe existir una historia clínica única por paciente, al menos en cada centro donde sea atendido.
- Debe ser archivada de forma segura, con acceso restringido al personal autorizado.
- Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales.
- Es un documento privado y confidencial.
Registro de la Información en la Historia Clínica
Debe ser veraz, completo, claro y legible. Debe constar la fecha de registro y la identificación de quien escribe.
Historia Clínica Hospitalaria
Debe recoger la información generada durante la atención especializada.
Contenido Mínimo
- Hoja clínico-estadística.
- Autorización de ingreso (Médico).
- Informe de urgencias (Médico).
- Anamnesis y exploración física (Médico).
- Evolución (Médico).
- Órdenes médicas (Médico).
- Hoja de interconsulta (Médico).
- Informes de exploraciones complementarias (Médico).
- Consentimiento informado (Médico).
- Informe de anestesia (Médico).
- Informe de quirófano o de registro de parto (Médico).
- Informe de anatomía patológica (Médico).
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería (Enfermera).
- Aplicación terapéutica de enfermería (Enfermera).
- Gráfico de constantes (Enfermera).
- Informe clínico de alta (Médico).
Consentimiento Informado
Es la conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades, tras recibir la información adecuada.
Ventajas de la Historia Clínica Electrónica
- Permite el acceso inmediato a la información clínica en distintos centros.
- Facilita la actualización permanente de los datos clínicos.
- Ahorra tiempo y trabajo.
- Evita errores debidos a la falta de claridad o confusiones.
- Simplifica el archivo y agiliza el acceso a la información.
- Permite la personalización del acceso a la información.
- Facilita el trabajo administrativo y la realización de informes.
- Agiliza la gestión sanitaria.
Riesgos e Inconvenientes de la Historia Clínica Electrónica
- Seguridad y confidencialidad de los datos: requiere extremar las precauciones.
- Necesidad de fuertes inversiones para la adquisición e implantación de recursos.
- Posibles problemas técnicos en el acceso a la información.
- Resistencia de los profesionales a las nuevas formas de trabajo.
Ejercicio
- Revisar antecedentes y enfermedades previas: Anamnesis y Exploración Física.
- Informe con datos de una resonancia magnética: Informe de Operaciones Complementarias.
- Apuntar cifras de presión arterial: Gráfico de Constantes.
- Enfermera se pone al corriente de los problemas de salud del paciente: Valoración y Planificación de Cuidados.
- Médico de tarde revisa la evolución del paciente: Evolución.
- Fiebre postoperatoria, intensidad y duración: Gráfico de Constantes.
- Dieta prescrita por el médico: Órdenes Médicas.
- Desarrollo de la intervención quirúrgica: Informe de Quirófano.
- Control de la medicación administrada: Aplicación Terapéutica.
- Resultados de biopsia: Informe de Exploraciones Complementarias.