Documentación Clínica en la Atención Sanitaria

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Funciones de la Historia Clínica

  • Asistencial: Es fundamental para cualquier actuación que afecte a la salud del paciente. Suele ser la primera y la más importante.
  • Docente: Facilita información, que debe quedar registrada por escrito mediante la documentación inicial y continuada de los profesionales.
  • Investigación: Proporciona datos para estudios médicos, sanitarios y epidemiológicos.
  • Gestión Sanitaria: Permite la evaluación de la calidad de la atención, la planificación y gestión de recursos sanitarios.
  • Jurídico-Legal: Muestra el desarrollo de la atención sanitaria, siendo clave en reclamaciones y procesos judiciales.

Requisitos y Características de la Historia Clínica

  • Debe existir una historia clínica única por paciente, al menos en cada centro donde sea atendido.
  • Debe ser archivada de forma segura, con acceso restringido al personal autorizado.
  • Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales.
  • Es un documento privado y confidencial.

Registro de la Información en la Historia Clínica

Debe ser veraz, completo, claro y legible. Debe constar la fecha de registro y la identificación de quien escribe.

Historia Clínica Hospitalaria

Debe recoger la información generada durante la atención especializada.

Contenido Mínimo

  1. Hoja clínico-estadística.
  2. Autorización de ingreso (Médico).
  3. Informe de urgencias (Médico).
  4. Anamnesis y exploración física (Médico).
  5. Evolución (Médico).
  6. Órdenes médicas (Médico).
  7. Hoja de interconsulta (Médico).
  8. Informes de exploraciones complementarias (Médico).
  9. Consentimiento informado (Médico).
  10. Informe de anestesia (Médico).
  11. Informe de quirófano o de registro de parto (Médico).
  12. Informe de anatomía patológica (Médico).
  13. Evolución y planificación de cuidados de enfermería (Enfermera).
  14. Aplicación terapéutica de enfermería (Enfermera).
  15. Gráfico de constantes (Enfermera).
  16. Informe clínico de alta (Médico).

Consentimiento Informado

Es la conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades, tras recibir la información adecuada.

Ventajas de la Historia Clínica Electrónica

  • Permite el acceso inmediato a la información clínica en distintos centros.
  • Facilita la actualización permanente de los datos clínicos.
  • Ahorra tiempo y trabajo.
  • Evita errores debidos a la falta de claridad o confusiones.
  • Simplifica el archivo y agiliza el acceso a la información.
  • Permite la personalización del acceso a la información.
  • Facilita el trabajo administrativo y la realización de informes.
  • Agiliza la gestión sanitaria.

Riesgos e Inconvenientes de la Historia Clínica Electrónica

  • Seguridad y confidencialidad de los datos: requiere extremar las precauciones.
  • Necesidad de fuertes inversiones para la adquisición e implantación de recursos.
  • Posibles problemas técnicos en el acceso a la información.
  • Resistencia de los profesionales a las nuevas formas de trabajo.

Ejercicio

  1. Revisar antecedentes y enfermedades previas: Anamnesis y Exploración Física.
  2. Informe con datos de una resonancia magnética: Informe de Operaciones Complementarias.
  3. Apuntar cifras de presión arterial: Gráfico de Constantes.
  4. Enfermera se pone al corriente de los problemas de salud del paciente: Valoración y Planificación de Cuidados.
  5. Médico de tarde revisa la evolución del paciente: Evolución.
  6. Fiebre postoperatoria, intensidad y duración: Gráfico de Constantes.
  7. Dieta prescrita por el médico: Órdenes Médicas.
  8. Desarrollo de la intervención quirúrgica: Informe de Quirófano.
  9. Control de la medicación administrada: Aplicación Terapéutica.
  10. Resultados de biopsia: Informe de Exploraciones Complementarias.

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