Diuréticos: Clasificación, Mecanismos de Acción y Aplicaciones Terapéuticas

¿Cuántas familias de diuréticos tenemos?

Los de asa, los de eficacia media y tenemos los de eficacia ligera que son los ahorradores de potasio y los inhibidores de la anhidrasa Carbónica.

Toma de medicamentos

Tengo una paciente con una lista de medicamentos entre ellos esta Enalapril y furosemida, resulta que lo toman cualquier día y le sacan sangre manifestando una Hipopotasemia. ¿Qué se debe hacer? Lo que se debe hacer es darle un ahorrador de Potasio, en este caso sería la Espironolactona, siempre se usa para revertir casos electrolíticos como la hipopotasemia (si se está dando furosemida es porque no está bien en la parte cardiaca).

Paciente poli traumatizado

Si llega un paciente poli traumatizado, inconsciente, y al sacarle todo tipo de examen se detecta por medio de un escáner un edema a nivel cerebral. ¿Cómo se lo elimino? Recomendando un tipo de diurético, como el Manitol (Osmótico, movimiento de agua en contra de un gradiente de concentración, por lo tanto es un diurético forzoso).

Paciente epiléptica

Si tenemos una paciente epiléptica. ¿Qué diurético se va a utilizar? La Acetazolamida (Actúa como un falso dilatador). ¿Con qué tipo de medicamentos debemos tener cuidados al administrar un diurético? Con los anticoagulantes, con los Hipoglucemiantes (Que disminuyen el azúcar en la sangre), con los corticoides, con los anticonvulsivantes y con los Amino glucósidos (Familia de antibióticos donde se encuentra la kalamicina, la gestamicina y la Amikacina).

Insuficiencia cardiaca

Si tenemos un paciente con insuficiencia cardiaca: Los medicamentos que no se dan son los ahorradores de potasio como la Espironolactona y los que se deben utilizar pero que son de extremo cuidado son los forzosos u osmóticos (Manitol es el que más se usa).

Farmaco renal

“Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.”

Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).

Clasificación de los diuréticos

1. DE MAXIMA EFICACIA: Diuréticos del asa.
2. DE EFICACIA MEDIA: Segmento diluyente cortical (porción gruesa del asa de Henle ascendente) y 1er segmento del TC distal
3. DE EFICACIA LIGERA: Sitio de acción variable:Ahorradores de K (al final del Túbulo Distal); Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica (IAC) (Túbulo Proximal); Diuréticos Osmóticos (Túbulo Proximal)

Diuréticos del asa.

De máxima eficacia: eliminan más del 15% del Na filtrado.

1. Furosemida/Bumetanida/Piretanida
2. Torasemida
3. Ácido etacrínico
4. Etozolina

Diuréticos de eficacia media:

1. Tiazidas e hidrotiazidas: HIDROCLOROTIAZIDA; ALTIZIDA; BENDROFLUMETIAZIDA; MEBUTIZIDA
2. Derivados:CLORTALIDONA; CLOPAMIDA; INDAPAMIDA

Diuréticos de eficacia ligera:

• Ahorradores de k: ESPIRONOLACTONAY CANREONATO (antagonistas de Aldosterona). AMILORIDA Y TRIAMTERENO (independientes de Aldosterona).
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: ACETAZOLAMIDA; DICLORFENAMIDA
• Osmóticos: Manitol; ISOSORBIDA; Glicerina; Urea.

Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica:

Son 3 principalmente: Acetazolamida, Diclorfenamida y Metazolamida.Hay 2 tipos de (MEZ) Anhidrasa carbónica la que está en la membrana (anhidrasa IV) y la del citoplasma (anhidrasa II. Tiene un sitio fundamental en la resorción de NaHCO3 y la secreción de ácido.

Antiportador de Na+-H+ (intercambiador) trasporta H a la luz tubular para intercambiarlo por Na. Simportador de Na-HCO3 (cotransportador) transporta NaHCO3 al espacio intersticial.

Toxicidad, Efectos Adversos, Interacciones Farmacológicas y contraindicaciones

Son derivados de la Sulfonamida pueden producir depresión de medula ósea, toxicidad cutánea, lesiones renales y reacciones alérgicas. Con dosis grades Somnolencia y parestesias.

Contraindicaciones, E. adversos e interacciones farmacológicas: la mayoría son secundarios a la alcalinización urinaria y/o alcalosis metabólica. Derivación del amoniaco renal a la circulación sistémica (CiHep); Formación de cálculos y cólico uretral por la precipitación de sales d fosfato de calcio; Empeoramiento de la acidosis M/R (EPOC); Excreción urinaria reducida en bases débiles.

Aplicaciones terapéuticas Su eficacia en edemas es baja; Glaucoma de Angulo abierto, Glaucoma secundario y el preoperatorio; La acetazolamida en epilepsia; Enfermedades de las montañas rocosas à sintomático; Corregir alcalosis metabólica por excreción de H.

Diuréticos osmóticos :Se filtran libremente en el glomérulo, se reabsorben muy poco en el T.Renal y son en general inertes. Se administran en dosis suficientes para la osmolalidad del plasma y el líquido tubular. Extraen agua de los compartimentos intracelulares y así expanden el volumen del líquido extra celular, disminuyen la viscosidad sanguínea e inhiben la liberación de renina. Estos efectos aumentan la filtración renal, este incremento elimina NaCl y urea de la medula renal. (–Tonicidad medular).

Efectos de la excreción urinaria: Aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3 y fosfato.

Efectos en la hemodinámica renal: Aumentan el flujo Sanguíneo Renal (FSR). Se modifica muy poco el índice de filtración Renal (IFR) total. Presión hidrostática de capilares glomerulares es aumentada.

Toxicidad, Efectos Adversos, Contraindicaciones Interacciones Farmacológicas: En pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar su uso puede desencadenar un edema pulmonar. Produce hiponatremia y deshidratación por falta de electrolitos lo que explica las cefaleas, náuseas y vómitos. No se debe administrar a pacientes con daño hepático por el riesgo de aumentar la concentración sanguínea de amoniaco. El manitol y la urea están contraindicados en pacientes con hemorragia intracraneal activa.La glicerina se metaboliza y puede causar hiperglucemia.

Aplicaciones terapéuticas: En la necrosis tubular aguda oligúrica se administra el manitol para cambiarla a la forma no oligúrica para que su recuperación sea más rápida y necesite menos diálisisPueden ser útiles para forzar la diuresis en la intoxicación barbitúrica. Se utilizan para mantener la diuresis y evitar la anuria en politraumatismos, operaciones cardiovasculares, etc. Tx en el desequilibrio por diálisis; Más presión osmótica del plasma y así extraen agua del cerebro y del ojo; Control de la PIO (presión interna ocular); -- Edema cerebral antes y después de una neurocirugía.

Inhibidores del Simportador de Na-K-2Cl (Diuréticos del asa, Diuréticos de limite alto)

La rama ascendente gruesa tiene la capacidad de absorber la mayor parte de elementos que rechaza el Túbulo proximal. Son eficaces por 2 factores:

1. 25% de Na filtrado se reabsorbe en RAG
2. Los demás diuréticos no tienen la capacidad de resorción para rescatar los elementos rechazados de esta rama.

El flujo de Na, K y Cl a la luz de las células epiteliales en la RGA es mediado por este mecanismo, toma energía del GEQ del Na y proporciona el trasporte cuesta arriba del Cl y K.Los inhibidores de este simportador bloquean el trasporte de sal y la resorción de Ca, y Mg.

Efectos en la excreción urinaria: La furosemida tiene efecto débil de IAC por que aumenta la excreción de HCO3 y fosfato.Se aumenta la excreción de K, ac titulable, Ac úrico.Deterioran la capacidad del riñon para excretar orina diluida durante la diuresis.

Efectos en la hemodinámica renal: Se suele incrementar el FSR (Flujo sanguíneo renal), los AINE’s deterioran esta respuesta. Estimulan la liberación de renina interfiriendo el trans de Na por la macula densa la cual puede estar mediada por prostaglandinas.

Otras acciones: Aumentan la capacitancia venosa sist y por consiguiente– P de llenado del VI.Puede inhibir el trans electrolítico en muchos tejidos solo tiene importancia en el oído interno.

Absorción y eliminación: Debido a que se unen a las proteínas del plasma, su trasporte en túbulos mediante filtración es limitado.La vida ½ eliminación de la furosemida se prolonga por su unión al ac Glucoronico del riñón; esto en una afección renal. La Bumetanida y torsemida por su metabolismo hepático se prolonga por Hepatopatías. A medida que – el diurético se reabsorbe Na con gran avidez y así anula el efecto total del diurético, se conoce como “retención posdiuretica de Na” y puede evitarse dietéticamente por el consumo de Na o adm con + fx el diurético.

Efectos adversos:

Ototoxicidad: reversible, mayor con aminoglucósidos. Se modifica el voltaje de la endolinfa por bloqueo del cotransportador.

Hipocalemia: se puede prevenir combinando con otros diuréticos.

Hiperuricemia: disminuyen la eliminación de ac. Úrico por bloqueo de su secreción activa el TCP.

Hiperglucemia: Inhiben la secreción de insulina; Inhiben la captación de glucosa; + Glucogenólisis y gluconeogénesis hepática.

Interacciones farmacológicas: Aminoglucósidos; Anticoagulantes; Glucósidos cardiacos y fármacos antiarrítmicos; Litio; Propanolol; Sulfonilureas; Cisplatino; AINE’s; Probenecid; Diuréticos tiazidicos; Anfotericina B.

Indicaciones terapéuticas: EDEMA PULMONAR AGUDO; INSUFICIENCIA CARDÍACA; HIPERTENSIÓN: solo en urgencias como coadyuvantes.; SINDROME NEFRÓTICO: son de utilidad en el estado edematoso de síndrome nefrótico.; HIPERCALCEMIA

Inhibidores del Simportador de Na-Cl (Diuréticos Tiazidicos y Parecidos a la Tiazida)

Los originales fueron derivados de la benzotiadiazina por eso reciben el nombre de tiazidicos despues se desarrollaron los parecidos a la tiazida. Inhiben el trasporte de NaCl en el TCD el TCP puede ser un sitio secundario, el transporte es impulsado por la bomba Na.

Esto lo aprovecha el simportador Na-Cl para introducir Cl en las cel epiteliales en contra del grad, para después salir por difusión pasiva.Las mutaciones en el simportados Na-Cl causan una alcalosis hipopotasemica familiar llamada Sx de Gitelman.

Efectos en la excreción urinaria: Aumentan la excreción de Na, K, Ac Titulable y Cl pero solo tiene una eficacia moderada por que el 90% del Na se absorbe antes de llegar al TCD, algunos son débiles inhibidores de la AC y por eso elimina HCO3 y fosfato. Por lo general no afectan el FSR y sol reducen poco el IFG debido al aumento de la presión intratubular.

Absorción y eliminación: Las sulfonamidas son ac orgánicos por lo tanto se eliminan en el TCP. Debido a que los tiazidicos deben llegar a la luz túbulo para inhibir el simportador los fármacos como el probenecid pueden alterar la respuesta diurética por competencia en el TP.

Toxicidad, Efectos Adversos, Contraindicaciones e interacciones Farmacológicas Rara vez causan efectos en el SNC: cefaleas, vértigo, parestesia y debilidad; GI: anorexia, vómitos, cólicos, diarrea, estreñimiento, colecistitis, pancreatitis; Hematológicos: discrasias sanguíneas; Dermatológicas: fotosensibilidad y exantemas; Aumenta la incidencia de disfunción eréctil.

Los efectos adversosse relacionan con anormalidades en el equilibrio de líquidos y electrolitos, perdida de volumen, hipotensión, hiponatremia, hipopotasemia, hipoclorinemia, alcalosis metabólica, hipomagnisemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Disminuyen la tolerancia a la glucosa; Pueden aumentar colesterol LDL y triglicéridos; Pueden – efectos anticoagulantes. Las Interacciones Farmacológicas pueden ser con AINE’s; Anfotericina B y corticoesteroides; Antiarrítmicos.

Indicaciones terapéuticas: Edema; Insuficiencia cardiaca congestiva; Cirrosis; IRC; Glomerulonefritis aguda; Disminuyen la presion arterial de hipertensos; Nefrolitiasis cálcica; Diabetes insipida

Inhibidores de los canales del Na del epitelio renal (Diuréticos Ahorradores de K) TUBULO DISTAL Y COLECTOR El triamtereno y la amilorida causan incrementos pequeños en la excreción de NaCl y suelen utilizarse por sus acciones anticaliureticas a fin de aumentar el efecto de otros diureticos P/+ la excr de K.Su mecanismo se basa en el bloqueo de canales Na de TD y TCo.

Ahorradores de K: Amilorida; Triamtireno

Efectos en la excreción urinaria: Debido a la capacidad limitada del TD y TCo para resorber solutos el bloqueo de canales Na, solo aumenta muy poco la tasa de excreción de Na y Cl.Disminuye los índices de excreción de K, H y Ca. Puede disminuir la excreción de ac úrico.Tienen poco efecto en la hemodinámica renal y no alteran la retroalimentación tubuloglomerular.

Toxicidad, EA, Contraindicaciones e IF: El efecto adverso más peligroso es la hiperpotasemia, incluso en combinacion con estos farmacos los AINE’s la pueden hacer más peligrosa.El tiatereno crean tolerancia a la glucosa, nefritis intersticial cálculos renales,

Otros efectos son: Triamtereno: Nauseas, Vómitos, Calambres en piernas y mareo; Amilorida: nauseas, vomito diarrea, cefalea

Aplicaciones terapéuticas: Edema; Hipertensión; Coadyuvante de Tiazidicos y de asa; Aumentan la secreción de las secreciones respiratorias; Diabetes insípida.

Antagonistas de receptores de Mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona, diuréticos que ahorran K) TUBULO DISTAL Y TUBULO COLECTOR

El efecto neto de la PIA es aumentar la conductibilidad de Na luminal y activar la bomba de NA baso lateral. En consecuencia, aumenta el trasporte trasepitelial de NaCl. Y por consecuente ++ Fuerza de impulso para la secreción de K e H.

La espirolactona y epleronona inhiben de forma competitiva la unión de aldosterona a los receptores MR, por eso se llaman antagonistas de la Aldosterona y no requieren acceso a la luz tubular para causar diuresis.

Efectos en la excreción urinaria: La eficacia de estos fármacos depende de la cantidad endógena de la aldosterona, a mayor concentración mayor eficacia clínica. No tienen efecto en la hemodinámica renal y no alteran la Retroalimentación Tubulo Glomerlar.

Otras acciones: Tiene afinidad por receptores de progesterona y andrógenos por que puede presentar efectos secundarios como ginecomastia, impotencia o irregularidades menstruales.Las concentraciones terapéuticas de la Espironolactona bloquen los canales de K, tal vez esto explique sus efectos antiarrítmicos. En dosis alta puede inhibir el CYP.

Absorción y eliminación: La espirolactona se absorbe de forma parcial por la vía metabólica sufre recirculación enterohepatica y se una a las proteínas ,t1/2 de 1.6 hrs y su metabolito canrnona 16.5 hrs.La Eplerenona de 5h por su conversión a metabolitos activos.

Toxicidad, EA, CI e IF: Pueden causar hiperpotasemia. Pueden inducir a acidosis metabólica en pac cirróticos. Los salicilatos disminuyen la eficacia de Espirolactona. Ginecomastia, impotencia disminución del libido, somnolencia, letargo, ataxia, confusión y cefalea, exantemas.Los inhibidores de CTP3A4 pueden aumentar [ ] de eplerenona en el plasma.hiperpotasemia, y Trastornos GI.

Aplicaciones terapéuticas: Edema; Hipertensión combinados con tiazidicos; Espirolactonaà tx de hiperaldoteronismo primario y al edema que acompaña al secundario (ICA, Cirrosis, ascistis, sx nefrotico); Arritmias; Eplerenonaà antihipertensor, IAM.

Uso de diuréticos: Hipertensión arterial; Insuficiencia cardiaca; Síndrome nefrótico; Cirrosis hepática

Equilibrio del agua

El agua corporal total (ACT) está distribuida entre el LIC (2/3) y el LEC (1/3).

Los déficits o los excesos puros de agua se distribuyen entre el LIC y el LEC aproximadamente en la misma proporción.

Los signos clínicos de alteración del volumen del LEC no suelen ser llamativos en los trastornos puros del ACT.

Los signos están relacionados por lo general con los cambios de la OSMOLALIDAD DEL LEC.

El término DESHIDRATACIÓN se suele usar para referirse a un déficit combinado de Na+ y de ACT, pero es una mejor descripción de la depleción relativamente pura de ACT.

Necesidades de aporte para un adulto

• • 2000 a 3000 ml de agua al día (es deseable una diuresis de 50 ml/hora).
  • 100-150 gr de hidratos de carbono al día (para evitar cetosis por consumo de grasas o catabolismo proteico).
  • 50-100 mEq/día de Na+.
  • 20-60 mEq/día de K+.

REGULACION HIDROELECTROLITICA

Debemos tener en cuentas estos tres hechos fundamentales:

-El Na+ es el catión más importante del compartimiento extracelular.

-El agua difunde libremente a través de las membranas que separan los distintos compartimientos.

-El organismo trata de mantener constante la concentración de cada uno de sus compartimientos.

La importancia de estos tres hechos radica en que el Na+, al ser el electrolito más importante, regula la osmolaridad del compartimiento extracelular y en que el agua difunde del medio de menor presión osmótica al de mayor presión.

Existen tres mecanismos decisivos para la regulación del equilibrio hidroelectrolítico: Mecanismo de la sed; Secreción de aldosterona; Secreción de hormona antidiurética (ADH)

Mecanismo de la sed: Es el mecanismo por el cual el organismo siente la necesidad imperiosa de ingerir agua.

Existen tres maneras de ponerlo en marcha:

• Sequedad de la mucosa bucofaríngea.
• Osmorreceptores situados en el hipotálamo que serían estimulados por un aumento de la presión osmótica.
• Acción directa de la Angiotensina II sobre el hipotálamo.

Secreción de Aldosterona:

• La aldosterona actúa a nivel del tubo contorneado distal estimula, la retención de sodio y agua.

Frente a una disminución del volumen extracelular se produce una hipovolemia, estimula la secreción de Renina-Angiotensina en el riñón, con estimulación de la secreción de aldosterona

• Participa en la regulación del volumen de agua a través de la regulación en la concentración del Na+.

Secreción de Hormona Antidiurética (HAD o ADH):

• Su acción estaría a nivel del tubo contorneado distal actuando sobre la permeabilidad al agua.

Su liberación estaría mediada por estímulos sobre osmorreceptores del hipotálamo.

• Es secretada por la neurohipófisis y participa en la regulación de la presión osmótica a través de la retención variable de agua a nivel renal