Disfagia en el Adulto: Protocolo de Evaluación y Correlación Clínico-Anatómica de Trastornos Neurológicos

Evaluación del Paciente Adulto con Trastornos de la Deglución

La evaluación inicial del paciente adulto debe considerar los siguientes parámetros:

• Estado de Alerta y Cognición: Adecuación del estado de alerta para la evaluación y estado de comprensión de instrucciones.
• Ubicación y Estado General: Departamento donde se encuentra y estado general del paciente.
• Parámetros Vitales: Nivel de latidos cardiacos y saturación de oxígeno.
• Saturación de Oxígeno: 98-99% se considera normal.
• Criterios de Alarma:
  • Bajo 2 puntos: Sospecha de aspiración.
  • Bajo 4 puntos: Se suspende la evaluación.
• Revisión de Ficha Clínica: Historial médico y farmacológico.
• Topografía de la Lesión: En daños en el hemisferio derecho, puede haber un retraso en el gatillamiento de la deglución. A nivel del tronco encefálico, se ven afectados los pares craneales.
• Condiciones Adicionales: Medicamentos que tome el paciente y si tiene traqueostomía.
• Protocolo: Evaluación de lenguaje, habla y deglución.

Evaluación Específica de la Deglución

La evaluación incluye:

• Diagnóstico Neurológico (Neuro) y Otorrinolaringológico (ORL): Incluyendo nasofibroscopía.
• Nivel de Aspiración Previa: Leve, moderado o severo.
• Vía de Alimentación: Sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoenteral (SNE) o gastrostomía.
• Tratamiento Kinésico (TTO Kinésico).
• Cognición: Alerta, déficit atencional, agnosia a los alimentos.
• Anatomía Oral y Función:
  • Función labial.
  • Función mandibular.
  • Función lingual.
  • Función del velo del paladar (l).
  • Sensibilidad oral.
• Función Laríngea: Voz (hiper/hiponasal, ronca), tos voluntaria y refleja.

Etapas de la Deglución y Signos de Alteración

Etapa Prep-Oral:

• Dificultad en la masticación.
• Salida de alimento fuera de la boca.

Etapa Oral:

• Dificultad para el inicio.
• Lentitud en el tránsito.

Etapa Faríngea:

• Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides.
• Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides.
• Presencia de tos cuando se alimenta.
• Regurgitación nasal.

El examen se realizó con las siguientes consistencias: líquido, semisólido y sólido (135, 10 ml). Se observó presencia de dificultad en la síntesis.

Clasificación y Terminología de la Disfagia

Clasificación Etiológica de la Disfagia

La disfagia se clasifica en:

• Orgánica.
• Neurológica.
• Psicógena.

Las causas más significativas incluyen:

• Efectos colaterales de terapias farmacológicas.
• Causas postquirúrgicas (muscular o neurogénica).
• Radiación.
• Corrosión.
• Iatrogénicas.

Alteraciones Etiológicas Específicas

Infecciosas:

• Difteria.
• Botulismo.
• Sífilis.
• Mucositis.

Metabólicas:

• Amiloidosis.
• Síndrome de Cushing.
• Enfermedad de Wilson.

Miopáticas:

• Enfermedad de tejido conectivo.
• Dermatomiositis.
• Miastenia gravis.
• Distrofia miotónica.
• Polimiositis.
• Sarcoidosis.

Neurológicas:

• Tumores de tronco encefálico.
• Traumatismo encefalocraneano (TEC).
• Accidente cerebrovascular (ACV).
• Parálisis cerebral (PC).
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Enfermedad de Huntington.
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
• Demencia.

Estructurales:

• Barra cricofaríngea.
• Divertículo de Zenker.
• Cicatrices cervicales.
• Tumores orofaríngeos.
• Osteofitos.
• Malformaciones congénitas.

Definiciones Clínicas Clave

• Disfagia Lógica: Compromiso mayor para alimentos de consistencia líquida.
• Disfagia Ilógica: Dificultad para tragar sólidos.
• Penetración Laríngea: Ingreso de sustancia hacia la vía aérea superior, pero sin superar las cuerdas vocales verdaderas (CCVV).
• Aspiración: Condición en que alimentos líquidos o sólidos pasan sobre el nivel de las CCVV verdaderas.
• Neumonía Aspirativa: Infección pulmonar producto de la aspiración (aguda o crónica) de fluidos, alimentos o secreciones desde la boca, o fluidos provenientes del estómago.
• Deshidratación: Condición en que el nivel de agua en el cuerpo no es suficiente para mantener el nivel saludable de fluidos en los tejidos corporales.
• Presbifagia: Alteración del mecanismo deglutorio fisiológico producto del envejecimiento.

Disfagia Neurogenica: Frecuencia, Diagnóstico y Sustratos Anatómicos

La disfagia neurogénica es un trastorno en la deglución de origen neurológico. Aunque puede tener efectos también en la función esofágica, la mayor parte deriva de alteraciones de las funciones sensoriomotoras de la fase oral y faríngea de la deglución.

Frecuencia

• 12% de las hospitalizaciones por enfermedades neurológicas.
• 50% de los ACV mejoran después de la fase aguda.
• 43% de los pacientes aspira.

Diagnóstico

En la mayor parte de los casos, el conocimiento del origen neurológico ya es conocido. Ocasionalmente, la disfagia neurológica es sutil e insidiosa, presentándose en pacientes con reducción del estado de vigilia.

Diagnósticos Difíciles

Se presentan debido a:

• Mecanismos de compensación voluntarios (modificación de la dieta).
• Mecanismos involuntarios (adaptaciones automáticas orofaríngeas).
• Ausencia del reflejo de la tos (penetración y aspiración laríngea silente).

Aspectos Extradeglutorios en el Diagnóstico

• Nivel del estado de conciencia.
• Capacidad cognitiva y de comportamiento.
• Posición y movilidad de la cabeza y cuello.
• Vértigo y náuseas.
• Apetito.

Sustratos Anatómicos de la Disfagia Neurogenica

• Disfagia (D) hemisférica unilateral o bilateral.
• Disfagia de tipo extrapiramidal.
• Disfagia de tipo cerebelar.
• Disfagia por tipo de lesión en el tronco encefálico.
• Disfagia por lesión de nervios periféricos.
• Disfagia por compromiso de la unión neuromuscular.

Factores Condicionantes de una Neumonía Aspirativa

• Disfagia.
• Presencia de coma.
• Crisis epilépticas.
• Edad avanzada.

Otros signos asociados: gravedad del ictus, disfonía, parálisis de cuerdas vocales (CCVV).

Correlación Clínico-Anatómica de Lesiones Neurológicas

Disfagia por Daño en el Tronco Encefálico

Afecta a los núcleos de los nervios craneales, provocando un cuadro de patología periférica.

Síntomas

• Arreflexia.
• Parálisis.
• Hipotonía.

Trastornos Observados por Nervio Craneal

• Nervio Craneal XII (Hipogloso): Parálisis de la hemilengua ipsilateral, déficit en el control y propulsión del bolo.
• Nervio Craneal X (Vago): Parálisis hemivelar, fuga de alimentos a las vías respiratorias superiores, parálisis unilateral de la faringe, déficit en el peristaltismo.
• Nervio Craneal IX (Glosofaríngeo): Ageusia del tercio posterior de la lengua, hipoestesia laríngea, abolición unilateral del reflejo de deglución.
• Nervio Craneal VII (Facial): Paresia de los músculos orbiculares de la boca, paresia del buccinador.
• Nervio Craneal V (Trigémino): Déficit sensitivo de la cara y de la mucosa bucal, parálisis de músculos masticadores y algunos suprahioideos, y afección del velo del paladar.

Disfagia por Lesiones Supranucleares

La vía corticonuclear se puede lesionar en cualquier punto de su trayecto (opérculo rolándico, cápsula interna, pedúnculos, protuberancia).

Causas

• ACV.
• TEC.
• Afección degenerativa.

Niveles de Afección

• Nivel Suprabulbar: Enlentecimiento de la fase oral-masticatoria.
• Nivel Bulbar: Alteración del reflejo de deglución.

Disfagia por Lesiones Corticales

• Parálisis facial inferior.
• Disartria/disfonía.
• Paresia lingual.
• Apraxia bucolinguofacial.
• Afasia expresiva (compromiso del área de Broca).

Infarto Perisilviano Anterior: Déficit motor en extremidad superior, cara, lengua, músculos masticatorios, músculos de la faringe (disfagia), músculos de la laringe (disfonía).

El centro de la deglución bulbar recibe la información piramidal (fascículo corticobulbar) de ambos hemisferios cerebrales. La representación de los músculos de la deglución sería bilateral y asimétrica, con un lado dominante para la deglución que no está necesariamente en relación con la dominancia hemisférica.

Trastornos Observados en Lesiones Supranucleares

• Reflejos Arcaicos: Mordedura y succión desinhibidos por falta de control cortical.
• Movilidad Lingual: Reducida, a veces abolida.
• Deglución Voluntaria: En ocasiones, sin activación.
• Información Propioceptiva: Escasa información propioceptiva de origen lingual, con eventual retraso en el desencadenamiento del reflejo de deglución.
• Reacciones Espasmódicas: Risas y llantos descontextualizados.
• Actividades Respiratorias Voluntarias: Afectadas (tos, apnea, flujo espiratorio lento o rápido).
• Peristaltismo: Alterado.
• Velocidad de la Deglución: Disminuida.

Disfagia por Lesiones Subcorticales (Ej. Enfermedad de Parkinson)

Fase Oral

• Incoordinación lingual.
• Escasa fuerza de propulsión.
• Presencia de babeo.
• Posible déficit en el reflejo deglutorio.
• Déficit cognitivo.

Fase Faríngea

• Hipocinesia velar.
• Estasis faríngea.
• Protección tardía de la laringe.

Fase Esofágica

• Déficit en el peristaltismo.
• Falla a nivel de apertura de los esfínteres.

Disfagia por Lesiones Cerebelosas

• Imposibilidad de coger los alimentos.
• Dificultad para introducir los alimentos a la boca.
• Inestabilidad de la cabeza y cuello.
• Problemas en la coordinación masticatoria.
• Retraso en el reflejo deglutorio.
• Lentitud en la elevación de la laringe y cierre glótico.

Características Generales

Afectación de cualquier nervio craneal que participa en la deglución, déficit en los músculos relacionados o de los territorios inervados.

Disfagia en Patologías Degenerativas Específicas

• Enfermedad de Alzheimer: Pérdida de las capacidades cognitivas, con consiguiente incapacidad de nutrición autónoma. Esto puede llevar a una importante pérdida de peso, sobre todo si el paciente no tiene apoyo familiar.
• Apraxia de la Deglución: Pérdida del esquema motor que lleva a la ejecución correcta de los movimientos voluntarios relacionados con las fases oral y faríngea de la deglución.
• Disfagia en Parkinson: Vacilación en el inicio de la deglución, anomalías en la formación del bolo, estasis en surcos laterales, retardo en la peristalsis de la lengua, retardo en la elevación del velo, aspiración, reducción de la elevación laríngea.

Disfagia Orgánica y Mecánica

Alteración del Cricofaríngeo

El hipertono o falta de relajación del músculo cricofaríngeo puede causar disfagia, eventualmente asociada a aspiración.

Causas

• Idiopática.
• Neuromuscular.
• Iatrogénica.
• Ligada a la edad.

Divertículo de Zenker

Herniación mucosa y submucosa que puede ser causada por un aumento de presión intraluminal o un aumento de tono del músculo cricofaríngeo.

Disfagia Mecánica

Se caracteriza por:

• Lenta instauración, progresiva en los años.
• Prolongación de la duración de las comidas.
• Sensación de que la comida se "pega" o de sofocamiento.
• Regurgitación de comida no digerida.
• Gusto desagradable y halitosis.
• Tos constante crónica.
• Restos de saliva en los senos piriformes.
• Aspiración recurrente nocturna, con posible evolución a neumonía.