Diagnòstic de les malalties autoimmunitàries

Introducció a l’autoimmunitat

L’autoimmunitat engloba un conjunt de processos patològics en què el sistema immunitari desenvolupa una resposta dirigida contra components propis de l’organisme. En condicions fisiològiques, el sistema immune és capaç de distingir allò propi d’allò estrany gràcies als mecanismes d’autotolerància. Quan aquests mecanismes fallen, es generen respostes immunitàries contra estructures pròpies que poden provocar inflamació crònica i destrucció tissular.

Les malalties autoimmunes es caracteritzen principalment per la producció d’autoanticossos i per la presència de limfòcits T autorreactius. Els fagòcits no acostumen a ser responsables directes d’aquestes patologies, ja que habitualment reconeixen molècules que només s’expressen en microorganismes.

L’aparició d’aquestes malalties és multifactorial. Hi intervenen factors com:

• L’edat i el sexe (amb una clara predominança en dones).
• Factors hormonals i predisposició genètica.
• Determinades infeccions.
• L’exposició a medicaments i factors ambientals.

La interacció entre aquests elements afavoreix la ruptura de la tolerància immunològica.

Bases immunològiques de l’autoimmunitat

La causa fonamental de l’autoimmunitat és l’alteració dels mecanismes d’autotolerància. Durant el desenvolupament dels limfòcits T al tim es produeix la selecció negativa, un procés que elimina aquells limfòcits capaços de reconèixer antígens propis amb elevada afinitat. Si aquest mecanisme falla, alguns limfòcits autorreactius poden escapar al control.

També poden existir mutacions que interfereixin amb els mecanismes d’apoptosi encarregats d’eliminar aquestes cèl·lules, o bé una expressió anòmala de molècules coestimuladores en teixits perifèrics que activin limfòcits autorreactius no eliminats. A més, els defectes en la funció dels limfòcits T reguladors, responsables de suprimir respostes autoimmunes, poden facilitar la persistència de la resposta patològica. Igualment, alteracions en les molècules inhibidores que normalment inactiven limfòcits autorreactius poden contribuir al desenvolupament de la malaltia.

Els limfòcits B també poden presentar errors en la tolerància immunològica, fet que comporta la producció d’autoanticossos. Tot i això, la presència d’autoanticossos no és sinònim directe de malaltia autoimmune, ja que poden detectar-se en persones sanes sense manifestacions clíniques.

Classificació de les malalties autoimmunes

Les malalties autoimmunes es poden classificar segons l’extensió del teixit afectat:

Malalties organoespecífiques

La resposta immune es dirigeix contra un òrgan concret o un tipus cel·lular determinat. Exemples destacats:

• Tiroiditis de Hashimoto: destrucció del teixit tiroïdal.
• Diabetis mellitus tipus 1: destrucció de les cèl·lules beta pancreàtiques.
• Hepatitis autoimmune: el sistema immune ataca el fetge.

Malalties sistèmiques o no organoespecífiques

La resposta patològica es dirigeix contra estructures comunes a diversos teixits, especialment components del teixit connectiu i dels vasos sanguinis. Entre aquestes patologies destaquen:

• Lupus eritematós sistèmic.
• Artritis reumatoide.
• Esclerosi sistèmica i síndrome de Sjögren.
• Polimiositis, dermatomiositis i la malaltia mixta del teixit connectiu.

Tipus d’autoanticossos

Els autoanticossos poden dividir-se en:

• Naturals: Apareixen espontàniament en individus sans, són majoritàriament de tipus IgM, tenen baixa afinitat i sovint són poliespecífics. Generalment no provoquen dany tissular.
• Patogènics: Estan directament implicats en la producció de la malaltia. Per considerar-los responsables, els seus nivells s’han de correlacionar amb l’activitat clínica i la seva eliminació ha de comportar una millora de la malaltia.

Autoanticossos més rellevants en el diagnòstic

Un dels autoanticossos més coneguts és el factor reumatoide, habitualment una immunoglobulina de tipus IgM dirigida contra el fragment Fc de les IgG. Es detecta en el 70% dels casos d’artritis reumatoide. Actualment es determina principalment mitjançant tècniques com l’ELISA.

Els anticossos antinuclears (ANA) constitueixen un ampli conjunt d’autoanticossos dirigits contra estructures nuclears o citoplasmàtiques. Són essencials per al diagnòstic del lupus eritematós sistèmic. La seva detecció es realitza habitualment per immunofluorescència indirecta.

Principals tipus d'ANA i la seva associació

• Anti-DNA de doble cadena: Altament específics del lupus.
• Anticentromer: Característics de la síndrome CREST.
• Antihistones: Detectats en el lupus induït per fàrmacs.
• Anti-Sm: Molt específics de lupus.
• Anti-Ro i anti-La: Característics de la síndrome de Sjögren.
• Antitopoisomerasa I (Scl-70): Específics de l’esclerodèrmia generalitzada.
• Anti-Jo-1: Associats a polimiositis i dermatomiositis.
• Antimúscul llis: Marcador de l’hepatitis autoimmune tipus I.
• Anti-RNA polimerasa III: Associats a l’esclerosi sistèmica.

Tècniques analítiques utilitzades en el diagnòstic

El diagnòstic precís és fonamental per establir el pronòstic i el tractament. Les tècniques més utilitzades són:

• Immunofluorescència indirecta i immunoperoxidasa.
• Tècniques d’aglutinació i ELISA.
• Immunotransferència (Western blot): Combina la separació de proteïnes mitjançant SDS-PAGE i la detecció amb anticossos marcats. Ofereix una elevada especificitat.
• Immunocromatografia: Tècnica ràpida basada en nanopartícules per detectar antígens o anticossos en tires de nitrocel·lulosa.

Diagnòstic serològic

És essencial comprendre el comportament de les immunoglobulines:

• La IgM és el primer anticòs a aparèixer i indica infecció aguda.
• La IgG apareix posteriorment, pot mantenir-se tota la vida i la seva presència aïllada no determina si la infecció és actual o passada.
• La IgA és útil en infeccions de les mucoses.

Per confirmar una infecció recent, s’analitza la seroconversió: un augment de quatre vegades en el títol d’IgG entre dues mostres (amb un interval de dues setmanes) és indicatiu d’infecció activa.

Validació de les proves serològiques

Totes les proves han de ser validades mitjançant paràmetres de fiabilitat:

• Sensibilitat: Capacitat de detectar correctament els malalts.
• Especificitat: Capacitat d’identificar correctament els sans.
• Valors predictius (positiu i negatiu): Probabilitat real de malaltia o absència d’aquesta.

Aquesta validació es realitza comparant els resultats amb una prova de referència per determinar els veritables positius, veritables negatius, falsos positius i falsos negatius.