Desplazamiento discal con reducción

El método McKenzie permite hacer uso de una opción interesante y fundamentada para el tratamiento conservador de las radiculopatías. Un número creciente

de estudios indica que una conducta activa, desde el

comienzo de la fase dolorosa, y en gran medida basada en

los principios del «diagnóstico y terapia mecánica» (MDT)

desarrollados por Robín McKenzie permite acelerar

y mejorar de manera significativa la recuperación

sintomática y funcional de estos pacientes.

Resé˜na histórica y

Conceptos del método

McKenzie

Los principios de este método se han presentado en

detalle en otro artículo [16]
.

Robín McKenzie, un kinesiterapeuta neozelandés, desarrolló

este método a partir de una observación clínica

fortuita: un paciente ciatálgico, que por una serie de

circunstancias había permanecido algunos minutos en

extensión, presentó una mejoría rápida y duradera de los

síntomas (Fig. 1
). Esto dio

lugar a una anamnesis específica [17] y a un modelo de

exploración física basado en la respuesta sintomática y

mecánica a una serie de movimientos de prueba (prueba

de los movimientos repetidos) (Fig. 2
). Así, los pacientes

pueden clasificarse por síndromes clínicos (Cuadro 1
). En

una notable proporción de pacientes, este procedimiento

permite detectar un síndrome de desarreglo con una preferencia

direccional (PD): una dirección de movimiento

mejora de modo reproducible el estado sintomático y

mecánico del paciente, mientras que la dirección opuesta

lo agrava [18]
. 3). La exploración física que

recomienda McKenzie presenta la ventaja de una buena

reproducibilidad interexaminador, con un Kappa promedio

de 0,78 (0,51-1,0)

[19–23]

. Además, el hecho de que

la PD detectada en la exploración sea una dirección de

tratamiento correcta ha sido validado por varios estudios

clínicos de buena calidad [18, 24–29]
. En caso de identificarse

una PD y, sobre todo, una centralización, el pronóstico es

excelente [25, 28–31]
. De forma

paralela, el núcleo pulposo se degrada, pierde su cohesión

y se fragmenta [32]
. Las fisuras radiales en el anillo

posterior parecen ser sobre todo producto de la suma de

presiones recibidas en flexión [33–36], lo que sería coherente

con la dinámica discal: la flexión somete a las fibras

del anillo posterior a un estiramiento longitudinal y, al

mismo tiempo, a fuerzas tangenciales secundarias al desplazamiento

posterior del núcleo (Fig. 4
).

Por consiguiente, el mecanismo más frecuente de formación

de las fisuras es centrífugo [35], de dentro hacia fuera

del disco (Fig. 5
). La combinación de flexión e inclinación

lateral [37] o de flexión y torsión [38, 39] acaba en la

formación de fisuras posterolaterales. El cuadrante posterolateral

es más frágil que la parte posteromedial, sobre

todo porque carece del refuerzo del ligamento común longitudinal

posterior [32]
. También hay factores genéticos

claramente implicados en la fragilidad relativa de los discos

de un paciente dado [40]
. 6).

Fisiopatología del conflicto

Discorradicular

Las hernias discales no son necesariamente sintomáticas,

como se ha demostrado en numerosos estudios

normativos sobre poblaciones asintomáticas [41–43]
. El

proceso exacto mediante el cual una hernia se vuelve

sintomática está mal dilucidado [4, 32]
. Al componente

mecánico se a˜nade un componente inflamatorio [4, 32, 44]
. También pueden actuar mecanismos de

tracción [44] influidos por el grado de fijación de la raíz en

el conducto. Según Spencer, la fijación de las

raíces varía mucho de una persona a otra: si las uniones

ligamentosas son muy laxas, la raíz puede evitar mucho

más fácilmente la presión de una hernia; lo contrario se

produce cuando los ligamentos son más cortos [45]
. Sin embargo, la compresión sola no produce dolores

[47, 48], sino parestesias o hipoestesias. Para que la estimulación

de la raíz nerviosa produzca dolor, es preciso

que ésta haya sido «sensibilizada» previamente. La agresión

mecánica de la raíz puede producir citocinas vectoras

de inflamación, que, en consecuencia, participan en l la

sensibilización [44]
. Sin embargo, incluso en ausencia de

una compresión, la mera presencia de núcleo pulposo en

el conducto vertebral causa alteraciones histológicas inflamatorias

de las raíces nerviosas, así como modificaciones

de la conducción nerviosa [49, 50]
. El hecho

de que los dolores de las estructuras raquídeas profundas

pueden irradiarse al miembro inferior se demostró

hace mucho tiempo [51, 52]
. Este fenómeno suele atribuirse

a la convergencia en el sistema nervioso central [53]
: el

dolor generado por los estímulos nociceptivos de una

estructura somática profunda también puede ser advertido

por el paciente como procedente de otras estructuras

anatómicas inervadas por el mismo nivel segmentario. El

disco intervertebral ha sido identificado como una fuente

especialmente frecuente de dolores irradiados [53]
. Según se ha

demostrado mediante estudios de provocación por estimulación

intradiscal (discografías), los síntomas pueden

manifestarse con frecuencia en topografías más distales

como la rodilla [54, 55] e incluso el pie [56]
. Al parecer, la proliferación es posible debido

a la descompresión del disco, secundaria a la pérdida de

expansión del núcleo que acompa˜na a las modificaciones

degenerativas [32, 58]
. Las nuevas terminaciones nerviosas

son básicamente mecanorreceptores, aunque también terminaciones

nerviosas que proliferan e invaden el disco,

con preferencia a lo largo de las fisuras [57]
. Además,

habría un conjunto de procesos inflamatorios que causan

la «sensibilización» del disco doloroso [57]
. Desde el

punto de vista clínico, las ciatalgias de origen somático

irradiadas son mucho más frecuentes que las radiculopatías

verdaderas [53]
.

Por contraste con los síntomas irradiados, los dolores

radiculares tienden a ser bien localizados, adoptan

a menudo la forma de «descargas» eléctricas y siguen

un trayecto preciso a lo largo del miembro inferior [53]
.

La distribución distal es típicamente dermatómica [53, 59]
.

Cabe se˜nalar que el dolor radicular incluya muy probablemente

una parte de dolor irradiado del manguito dural

del nervio, el cual está ricamente inervado por el nervio

senovertebral [32]
.

_

Historia natural de las

Hernias discales con

Radiculopatías

La mejoría de un paciente con un tratamiento conservador

siempre debe cotejarse con la historia natural. La

mayoría de las radiculopatías por hernia discal tiene una

evolución favorable con el tiempo [3, 4]
. Esta mejoría es a

veces muy rápida: en un estudio reciente [1], sólo 269 de

599 pacientes seguían siendo candidatos a la cirugía después

de 3 semanas de espera. Revel estima que el 92-98%

de las radiculopatías se resuelven de forma espontánea en

3-10 a˜nos [4] . En cambio, el paralelismo entre la progresión clínica

y la radiológica no siempre se verifica [3]
; a menudo la

mejoría clínica precede a la radiológica [61]
. A menudo se

observan reabsorciones completas [61, 62]
. Algunas hernias

pueden reducirse en más del 50% en 1 mes [63]
. En una

serie de 69 pacientes que habían mejorado con un tratamiento

conservador, en el 48% de los casos se observó una

reducción de más del 70% del tama˜no de la hernia tras un

seguimiento promedio de 2 a˜nos [64]
. Cuando la hernia es

más grande, está más excluida, ha migrado más y tiende a

reabsorberse con mayor rapidez [3, 61–66]
. Sin embargo, cabe

se˜nalar que el carácter «contenido» o excluido de la hernia

no siempre puede determinarse con certeza en la RM

(30% de error según Weiner [67]
). La reabsorción de la hernia

estaría estrechamente relacionada con el desarrollo de

una neovascularización, que proporciona un gran número

de macrófagos a la lesión [68]
. Esto puede observarse en

la RM como una hiperse˜nal en T2 en el perímetro de la

hernia [66]
. Los macrófagos secretan enzimas lisosómicas

que degradan la hernia y fagocitan los microfragmentos

así creados [68]
. Parece pues que la reacción inflamatoria

inducida por la presencia de núcleo en el conducto vertebral

sería útil, puesto que forma parte del proceso de

reabsorción de las hernias discales [66, 68]
. Las investigaciones sobre el dolor

irradiado han establecido que la extensión de la irradiación

depende de la magnitud de la nocicepción [51, 52]
. De

esto se desprende que cuanto más intensa es la estimulación

nociceptiva intradiscal, el dolor más se difunde o

se «periferaliza», un neologismo ideado por McKenzie y

usado en la terminología MDT. A la inversa, los movimientos

que hacen regresar el gel hacia el centro del disco

disminuyen la nocicepción y, por consiguiente, disminuyen

la irradiación del dolor y «centralizan» los síntomas.

En un estudio de O’Neil et al [56], los dolores irradiados

al miembro inferior eran producidos por nocicepción

intradiscal mediante un catéter térmico (IDET, intradiscal

electrothermal annuloplasty). Por a˜nadidura, los

fenómenos de centralización y periferalización son fuertemente

correlativos con una discografía positiva, lo que

refuerza la tesis del origen discal de este proceso [69, 70]
.

En una ingeniosa investigación de Smyth y Wright con

una cohorte de pacientes [48], un hilo de nailon enlazado

a la raíz afectada se llevaba hasta el nivel de la piel al final

de las discectomías. La tensión del hilo

«periferalizaba» el dolor y la relajación lo «centralizaba». Experimentalmente,

no hay ninguna duda de que las hernias

discales son la consecuencia de la suma de presiones producidas

en flexión [34, 35]
.

Numerosos estudios in vitro [71–73] e in vivo [74–77] fundamentan

el modelo discal dinámico (Fig. 4
) sobre el

que se basa el concepto fisiopatológico de McKenzie. Sin

embargo, como se comprobó en una revisión sistemática

de 2009 [78], aunque esta dinámica es indiscutible con

relación a los discos sanos o con baja degeneración, los

datos son contradictorios en lo que se refiere a los discos

con fuerte degeneración y patológicos. Para un disco degenerado cuyo

núcleo ha perdido su poder de expansión, una parte de la

gravedad se transmite al anillo, que se aplasta y protruye

(disc bulge) de modo circunferencial [79]
. En este caso, la

extensión tiende a aumentar la protrusión posterior del

anillo mientras el paciente está en extensión. El disco recupera

luego su contorno posterior normal al volver a la

posición neutra (Fig. 7
). Es mucho

más marcado cuando el disco presenta modificaciones

degenerativas avanzadas [79] y sólo causa problemas si el

conducto es patológicamente estrecho. Este fenómeno había sido demostrado

por De Sèze con sacorradiculografías a finales de los a˜nos

1940 [80], mediante radiografías con apoyo, en la posición

en la que el paciente sintiera más dolor en el miembro

inferior. Varios autores han se˜nalado últimamente

las mismas observaciones en RM dinámicas [81–84]
. McKenzie

insiste en tres elementos clave de la reducción clínica de

los desarreglos lumbares:

• en las primeras sesiones de tratamiento, la mayoría de

los pacientes mejora con los ejercicios sin carga en posición

horizontal [17]
;

• siempre hace falta cierto número de repeticiones y, a

veces, la práctica de las series de movimientos durante

varios días para obtener una mejoría clara y duradera

de los signos clínicos [11, 13]
;

• algunos pacientes, que con posterioridad efectuarán

ejercicios en extensión, tienen la necesidad de trabajar

inicialmente en otro plano de movimiento (en inclinación

lateral, por ejemplo)

[17, 18, 85]

. Con modelos cadavéricos, Scannell [34] demostró que en diversos especíMenes

era capaz de reducir desplazamientos considerables

de gel del núcleo con movimientos efectuados en extensión

para las lesiones producidas en flexión.

Varios estudios actuales demuestran la eficacia del método

McKenzie con pacientes que padecen radiculopatías comprobadas

[7, 11, 13, 86]

. Este tipo de respuesta clínica se asemeja

a la prueba de hiperextensión lumbar, respecto a la

cual Poireaudau et al [87] han informado que era positiva

en aproximadamente el 45% de los pacientes afectados

por una radiculopatía e incluidos en el estudio. Para los

pacientes que responden de modo favorable al método

McKenzie, a menudo este signo se torna rápidamente

negativo durante el tratamiento [13, 14]
.

Con relación a la dinámica discal fuera del plano sagital,

la inclinación lateral en descarga induce casi siempre

un desplazamiento contralateral del núcleo [88]
. Una inclinación

izquierda desvía el núcleo hacia la derecha y

viceversa. En el plano horizontal, en la mayoría de los

casos la rotación induce una desviación contralateral del

núcleo, con una desviación derecha del núcleo durante la

rotación izquierda [89]
. Varios de estos estudios

incluyen pacientes con topografías radiculares, de los

cuales algunos tenían signos neurológicos comprobados

[18, 24, 25, 27, 28, 69, 90, 91]

. En el Cuadro 2 se resumen los datos de algunos

estudios que dan informaciones específicas sobre los

pacientes con radiculopatías comprobadas. El estudio de

Skytte [31] es el que se˜nala el porcentaje más bajo de centralización

en los pacientes con radiculopatías demostradas

y déficit neurológico. Ahora bien, como se ha

dicho antes, para detectar una PD a menudo es necesario

hacerle probar un ejercicio al paciente durante varios

días [11, 13, 17, 27]
. En un estudio de muy buena calidad,

Long [26] distribuyó de forma aleatorizada en tres grupos

a 230 pacientes en los que se identificó una PD: un grupo

con ejercicios «acorde» a la PD, un grupo «opuesto» a la

PD y un grupo de «movimientos inespecíficos» (recomendaciones

internacionales). El grupo

«acorde» a la PD se reveló superior a los otros en todos

los parámetros, que sobre todo incluían la intensidad del

dolor lumbar, la intensidad del dolor en el miembro inferior,

el consumo de analgésicos y la autoevaluación de la

función mediante el cuestionario de Rolland-Morris. El ya mencionado estudio de Skytte sugiere que la

posibilidad de una indicación quirúrgica en los pacientes

que no centralizan es seis veces superior a la de los

«centralizadores» [31]
. Los pacientes que pueden clasificarse en el

grupo «síndrome de desarreglo reducible» podrían recibir

un tratamiento MDT (Fig. 8
), para lo cual se emplea

un formulario estándar.

El médico prescriptor debería evaluar previamente

una indicación de cirugía de urgencia (Cuadro 3
). Por último,

se la evalúa en función de la interferencia con el ciclo

circadiano: dificultades para dormir, desentumecimiento

matinal, agravamiento de los síntomas «por el cansancio»

al final del día.

La sección «mejor/peor» de la anamnesis reviste una

importancia muy especial en términos de identificación

de una PD.

También es necesario considerar algunos aspectos

específicos relativos a la indicación de una prueba complementaria

e incluso a la solicitud de una opinión médica

urgente («bandera roja»). En bipedestación,

la lordosis suele desaparecer en la regíón lumbar

baja. 9), la prioridad es establecer la

reducibilidad de estas posturas. De forma

empírica, los desplazamientos homolaterales al dolor son

a menudo menos reducibles que los contralaterales [17]
.

Una exploración neurológica básica se dirige a detectar

las posibles pérdidas sensitivas por dermatoma, así como

las pérdidas motrices por miotoma [92]
. Los músculos se

evalúan con una escala clásica de 0-5 [93]
. En lo que se refiere a

los movimientos en el plano frontal, el movimiento de «desplazamiento lateral» induce una inclinación mucho

más marcada de la zona de transición lumbosacra [94] que

la inclinación lateral simple (Fig. 10
). La pérdida del desplazamiento

homolateral en el lado radiculopático suele

ser predominante.

Las pruebas de los movimientos repetidos (Fig. 2
) permiten

finalizar la clasificación por síndrome (Fig. 8
). 11). De manera empírica [17], la mayoría de

las veces son los desplazamientos laterales los que cierran

el lado doloroso (desplazamiento izquierdo, como en la

Figura 2C, para un dolor ciático izquierdo) o las rotaciones

con las rodillas en dirección al dolor (rodillas hacia la

derecha [Fig. 2F], es decir, rotación lumbar izquierda para

una ciática derecha).

_

Conclusión de la

Exploración

El modo de evaluación MDT conduce a una clasificación

de los pacientes (Fig. 8
). Donelson [95] estima, con

base en los datos publicados, que el 32-52% de los pacientes

afectados por radiculopatías comprobadas con déficit

neurológico puede incluirse en el grupo de «desarreglos

reducibles» y, por consiguiente, tratarse con el método

McKenzie. En ausencia de un déficit neurológico, el porcentaje

sería mayor (el 64% en el estudio de Skytte [31]
). En

el Cuadro 4 [96, 97] se resumen los elementos clínicos que

hacen sospechar una hernia excluida. A veces, pacientes

con fragmentos secuestrados responden favorable y

rápidamente [12]
. Estas observaciones permiten suponer

que a veces no es posible trabajar sobre el componente mecánico hasta que la inflamación de la raíz no ha sido

reducida [95]
.

_

Manejo de los pacientes

Con radiculopatías

La estrategia de tratamiento que se recomienda en MDT

se basa en la PD identificada en la exploración física. Si

el paciente se presenta con desplazamiento lumbar, es

imperativo comenzar con la técnica de corrección del desplazamiento

(Fig. 12
). Para la mayoría

de los pacientes que responden favorablemente en extensión,

el tratamiento comienza con series de extensiones

en descarga (Fig. 13C
).

Si el paciente alcanza una meseta en su mejoría, conviene

aumentar las fuerzas (Fig. 13
). Si esto no es suficiente,

un kinesiterapeuta con experiencia en este método puede

combinar los planos de movimientos o cambiar el plano

del movimiento (Figs. 14 y 15
). 16)

o sólo una toalla enrollada proporcionan un soporte ergonómico

eficaz y suprimen, en la mayoría de los casos, las

dificultades habituales para pasar de posición sentada a

bipedestación. Al parecer, las fisuras en el anillo pueden cerrarse.

Heggeness et al [99] han informado que sólo el 34% de una

serie de 83 pacientes con antecedentes de discectomía presentaba

una pérdida posterior de medio de contraste en

una discografía. La densidad celular de la parte más periférica

del anillo es mayor y recibe más nutrientes y oxígeno

que el resto del disco [32, 100]
. En varios estudios se sugiere

que los 2-3 mm más externos pueden cicatrizarse [100]
. La

calidad y la remodelación de la cicatriz dependen, lógicamente,

de las exigencias mecánicas [17, 100]
. De forma

empírica, los pacientes sometidos a esfuerzos en flexión

(Fig. 17
), seguidos de ejercicios en extensión (estrategia

«de débito/crédito»), recuperan una resistencia a la flexión

que les será útil en sus actividades diarias [17]
.

_

Estudios clínicos

Kopp et al [13] publicaron un estudio retrospectivo

sobre lo que denominaron el «signo de la extensión».

Esta prueba es positiva cuando la extensión en carga

reproduce el dolor radicular en el miembro inferior

(«periferalización»). Basándose en el trabajo de McKenzie,

los autores hicieron practicar extensiones en descarga

a todos los candidatos a la cirugía en los que el ejercicio

no producía periferalización (n = 35 de 67 pacientes, es

decir, el 52%). Algunos

pacientes fueron excluidos porque las pruebas en extensión

no habían sido documentadas. Ahora bien, la

experiencia clínica demuestra que los pacientes que al

principio «periferalizan» en extensión pueden responder

de modo favorable con extensiones modificadas (Fig. 14
)

o evaluando los desplazamientos laterales o las rotaciones

ilustradas en la Figura 17 [17, 18, 85]
. Broëtz et al [12] se˜nalaron una mejoría rápida con el protocolo

McKenzie en 50 pacientes de una serie consecutiva

de 85, ingresados a un servicio de neurocirugía. Un seguimiento de los mismos pacientes

durante 5 a˜nos revela que sólo 6 de los 50 pacientes

tuvieron que someterse a una discectomía [13]
.

Recientemente, Hanne y Manniche [7] efectuaron un

estudio controlado y aleatorizado con 190 pacientes consecutivos,

afectados por radiculopatías lumbares graves,

de los cuales 181 cumplían con los criterios de inclusión.

A continuación, se distribuyeron de forma aleatorizada en

un grupo de ejercicio basado en la respuesta sintomática

(GEBRS), el cual se encontraba directa y explícitamente

basado en el método McKenzie, y en un grupo control

(GC) en el que los pacientes sólo debían hacer ejercicios

«ficticios».

Es igualmente interesante incluir el estudio de Rasmussen

et al [15]
: estos investigadores daneses construyeron

una clínica multidisciplinaria sin cirugía de la columna

vertebral para tratar de reducir el número de intervenciones

quirúrgicas.

El estudio de los hermanos Saal es otro ejemplo de programa

multidisciplinario [6]
. En este estudio retrospectivo,

los autores detectaron 58 pacientes que cumplían con los

criterios de inclusión con base en datos del a˜no anterior:

estos pacientes tenían una lesión radicular grave, demostrada

mediante pruebas de imagen concordantes con la

clínica, un electromiograma positivo y un Lasègue inferior

a 60◦. En

el momento del reclutamiento, los pacientes se encontraban

en una fase crónica (4,6

}

0,6 meses). Todos estos

pacientes habían participado en un protocolo de tratamiento

con una rehabilitación muy activa, que incluía

al principio la llamada «clínica de la espalda», el método

McKenzie, el uso de la neuroestimulación eléctrica transcutánea

(TENS), la acupuntura, las tracciones lumbares

y, en caso de necesidad, infiltraciones peridurales.

De los 58 pacientes, sólo seis tuvieron que someterse

a cirugía.

Conclusión

Durante mucho tiempo, el tratamiento conservador

de las radiculopatías lumbares se limitó al tratamiento

médico y a la vigilancia neurológica. Esta

exploración puede llevarse a cabo con absoluta seguridad, incluso ante un d