Desarrollo embrionario y etapas del embarazo

Transporte espermático

• Los espermatozoides entran en el moco cervical y luego en las trompas de Falopio en minutos.
• El cuello sirve de reservorio durante un máximo de 72 horas.

Fecundación

• El ovocito humano mantiene la capacidad de ser fertilizado durante 12 a 24 h.
• El espermatozoide mantiene su capacidad de fertilizar durante 48 a 72 h.
• La fecundación se produce en la trompa donde el óvulo fecundado permanece alrededor de 80 h.
• El intervalo en el que se produce el embarazo después de un solo coito es de 6 días antes a 3 días después de la ovulación.
• La gran mayoría de los embarazos se produce cuando el coito tiene lugar en el intervalo de 3 días antes de la ovulación.

Día 8, (Semana 1) implantación

Compuesta por cientos de células y ha desarrollado una hormona protectora que evita el rechazo.

Día 17, (Semana 2)

El hígado de la nueva vida ha desarrollado sus propias células sanguíneas, la placenta es parte de la nueva vida y no de la madre. Todos los órganos se están formando: el cerebro, los riñones, los huesos...

• Día 18: ya se pueden apreciar las contracciones en el músculo del corazón.
• Día 19: comienza a percibirse el desarrollo de los ojos.
• Día 20, (Semana 3): aparece la base completa del sistema nervioso.
• Día 35, (Semana 5): en sus ojos ya se distingue la retina, el cristalino y los párpados. Poco a poco las orejas y la nariz van adquiriendo forma. Día 40: la energía del corazón alcanza casi el 20% de la de un adulto. Ya se le puede hacer un electrocardiograma. Día 42, (Semana 6): a los 42 días se completa el esqueleto y aparecen los reflejos. Los órganos genitales están bien diferenciados. En las manos y los pies empiezan a distinguirse los dedos. Día 43: el cerebro ya da señales de actividad eléctrica, evidencia absoluta de que ese sistema nervioso empieza a funcionar coordinadamente. Día 49, (Seis semanas y media): el cerebro ya está completo. Los dedos se van alargando y las huellas digitales de los pies han quedado fijadas para siempre. Día 56, (Semana 7): el embrión en esta etapa puede formar un puño, tener hipo, chuparse el pulgar, dormir y despertarse. Todos los sistemas del cuerpo están funcionando. Día 60: han terminado los sesenta días más importantes de su vida. Mide cuatro centímetros y pesa cuatro gramos. El desarrollo futuro de esta vida consiste únicamente en un refinamiento y aumento de tamaño hasta aproximarse a los 23 años de edad.

Semana 16, (Cuatro meses)

Los órganos genitales se aprecian con toda claridad. Abre y cierra las manos, da patadas y gira sobre sí mismo (aunque todavía no lo siente la madre).

Semana 18, (Cuatro meses y medio)

Ya funcionan las cuerdas vocales; puede llorar. Aparece el pelo en su cabeza. En esta fotografía podemos apreciar perfectamente las huellas dactilares, que lleva impresas desde las 7-8 semanas de vida.

Veintitrés-Veintiséis Semanas

Signos de pelo aparecen hacia el 3 mes. Alrededor de los seis meses, el cuerpo del feto aparece cubierto por un vello, llamado lanugo, que se desprende y desaparece antes del nacimiento.

Síndrome hipertensivo del embarazo

Factores de riesgo

• Nuliparidad
• Edades extremas
• Embarazo adolescente
• Obesidad
• Embarazo múltiple
• Antecedente de preeclampsia previa
• Enfermedad renal crónica
• Síndrome antifosfolípidos
• Diabetes mellitus
• Mola hidatidiforme
• Gen angiotensinógeno T235

Manifestaciones clínicas

Moderada PEM

• P.A. ≥ 140/90
• Diuresis > 500ml/24h
• Signos de irritación central general
• RTO plaquetas normales
• Enzimas hepáticas normales
• Edema habitual

Severa PES

• P.A. ≥ 160/110
• Diuresis < 500ml/24h
• Irritabilidad SNC (Cefalea, hiperrreflexia, fotopsia, tinitus)
• RTO plaquetas elevadas
• Enzimas hepáticas elevadas
• Edema generalizado (anasarca, edema pulmonar)

Riesgos asociados a la preeclampsia

Riesgos maternos

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en el 25% de los casos a preeclampsia)
• Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo
• Insuficiencia renal
• Daño hepatocelular (HELLP y hematoma subcapsular)
• Coagulación intravascular diseminada
• Accidente vascular encefálico
• Eclampsia
• Muerte

Riesgos fetales

• Prematurez
• Retraso de crecimiento intrauterino
• Muerte fetal in útero
• Muerte neonatal

Tratamiento

La interrupción del embarazo es la única medida que revierte las alteraciones características de la enfermedad. Los objetivos del tratamiento son:

• Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal).
• Prevenir la aparición de HELLP.
• Prevenir la eclampsia.
• Promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria.
• Prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro.

El momento de la interrupción va a depender de la severidad de la PE y de la edad gestacional.

Hospitalización

• Reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo.
• Régimen completo, normosódico.
• Control de signos vitales maternos y LCF cada 4-6 hrs.
• Medición del peso y diuresis diaria.
• Si se requiere sedar para adherir al reposo puede emplearse Diazepam oral (5 mg cada 8-12 horas).
• Antihipertensivos: PA D ≥ 100 mmHg deberán usarse drogas hipotensoras, como hidralazina, alfa metildopa, labetalol o antagonistas del calcio, hasta lograr cifras de PAD entre 90 y 100 mmHg.
• Criterios de interrupción del embarazo: si no se logra manejo de la PA y hay daño fetal o materno. Si es < 34 semanas, madurar con corticoides.

Manejo de la PE severa

• Hospitalización: sala de tratamiento intensivo oscura, aislada de ruidos.
• Reposo absoluto.
• Régimen normosódico (cero a completo): según tolerancia de la mujer.
• Sulfato de magnesio: 5 grs iv en dosis inicial, 1-2 gr/hora en dosis de mantención.
• Inducción de madurez pulmonar fetal: uso de corticoides parenterales.
• Hipotensores por vía parenteral: frente a falta de respuesta a los antihipertensivos orales.
• Control de diuresis: sonda vesical a permanencia en caso de oligoanuria.
• Control de signos vitales, reflejos maternos y LCF: cada 1 a 2 horas según condición clínica de la mujer.

Manejo de la crisis hipertensiva durante el embarazo

El objetivo del tratamiento farmacológico es mantener presiones arteriales en rango de 140-155/90-105 mmHg. En caso de cifras tensionales > 160/110 mmHg, emplear hipotensores de preferencia por vía parenteral, siendo el labetalol EV el fármaco de primera línea. Una vez controlada la crisis hipertensiva, y de ser necesario su uso, se pueden emplear hipotensores orales.

Manejo de la mujer con eclampsia

• Hospitalización en el área de cuidados medios.
• Mantención de vía aérea permeable e instalación de vía venosa.
• Control de la crisis convulsiva.
• Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido-básico.
• Disminución de la presión arterial si la hipertensión es severa.
• Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral.
• Interrupción del embarazo.

Control de crisis convulsiva

El sulfato de magnesio es el medicamento más ampliamente usado para estos fines. En crisis convulsivas repetidas o estatus convulsivo, se recomienda anestésicos generales para estabilizar e interrumpir.

Interrupción del embarazo en SHE

• HTA crónica con mal control: 36 semanas.
• HTA crónica con tratamiento farmacológico y buen control de presiones: 38 semanas.
• HTA crónica sin tratamiento farmacológico: 40 semanas.
• HTA transitoria: 40 semanas.

Diabetes gestacional

Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional

• Antecedentes de DG en un embarazo anterior.
• Antecedentes de DM en familiares de 1º grado (mujer, padre, hermanos).
• Mujeres con IMC ≥ 27 al comienzo del embarazo.
• Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 g o más).
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Crecimiento fetal cercano o mayor al percentil 90 o menor o cercano al percentil 10.
• Glucosuria positiva.

Tratamiento

DPG: monitoreo frecuente de los niveles de glucemia con ajustes en la dieta y el tratamiento con insulina para lograr normoglucemia. DG: tratamiento nutricional adaptado a su realidad socioeconómica, laboral, cultural, hábitos y costumbres. Junto a la alimentación se indica el monitoreo de las glucemias capilares. Se recomienda el uso de insulina NPH durante el embarazo.

Complicaciones maternas

• Aborto (DPG)
• DM futuro
• SHE
• Polihidroamnios
• Infección (vaginitis, ITU)
• Alteraciones metabólicas (Cetoacidosis, hipoglucemia)
• Retinopatía (DPG)

Complicaciones fetales

• Macrosomía
• RCIU (DPG)
• Malformaciones
• Parto prematuro
• Hipoglucemia neonatal
• Distrés respiratorio
• Traumatismos del parto
• Policitemia / Hiperbilirrubinemia

Riesgos del hijo de mujer diabética (HMD)

• DPG tiene un mayor riesgo de enfermedades congénitas y mortalidad perinatal.
• DG tiene un mayor riesgo de macrosomía e hipoglucemia neonatal.
• El fenotipo del HMD permite identificar al niño de mayor riesgo: RN grande para edad gestacional, con incremento del peso, con gran depósito de tejido adiposo subcutáneo y visceral.
• La hiperglucemia y el hiperinsulinismo secundario es la principal causa de la macrosomía.

Trastornos de la coagulación

Etiología

Ausencia de reservas tisulares de vitamina K, LME, ausencia de profilaxis con vitamina K en atención inmediata, inicio tardío de alimentación.

Factores de riesgo

Maternos: uso de drogas, como silicatos, warfarina, fenobarbital, carbamazepina, dicumarol, entre otras. Neonatales: prematuridad, uso de NPT, síndromes de mala absorción, asfixia y sufrimiento fetal, enfermedades hepáticas.

Manifestaciones clínicas

Melena, rectorragia, hematemesis, equimosis, petequias, hemorragias viscerales, convulsiones, succión deficiente.

Diagnóstico

Clínica, tiempo alargado de protrombina, sangrado en periodo neonatal, fibrinógeno y cuenta de plaquetas normal, historia familiar y del parto.

Tratamiento

Reposición de factores de la coagulación, vitamina K, PFC, exanguinotransfusión.

Alteraciones de las plaquetas

Trombocitopenia inmune

Trombocitopenia Neonatal Aloinmune: Es un proceso agudo donde las plaquetas fetales son destruidas durante la gestación por un anticuerpo de tipo IgG presente en la madre aloinmunizada. Complicación más grave es HIC. Tratamiento precoz, transfusión de plaquetas compatibles. Trombocitopenia Neonatal Autoinmune.

Trastornos de la coagulación

Coagulación intravascular diseminada (CID): tratamiento con reposición de factores de la coagulación, vitamina K, PFC, exanguinotransfusión. Déficit congénito de factores de la coagulación: hemofilia, enfermedad de Von Willebrand.

Alteraciones de las plaquetas

Trombocitopenia inmune: trombocitopenia neonatal aloinmune, trombocitopenia neonatal autoinmune, consumo periférico de plaquetas, lesión tóxica de plaquetas, hiperesplenismo, déficit congénito de plaquetas.

Trombofilias

Trombofilias hereditarias: déficit de proteínas, factores de coagulación. Trombofilias adquiridas: asociadas a circunstancias clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo trombótico en el individuo.

Tratamientos generales ante una clínica de hemorragia en RN

Vitamina K, plasma fresco congelado, plaquetas, hematíes.

Hipoacusia en el RNPT

Deficit auditivo uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audición mayor a 20 decibeles.

Clasificación

Según parte del oído afectada: hipoacusia de transmisión, hipoacusia sensorioneural o neurosensorial, mixta. Según el momento de aparición: prelocutivas, postlocutivas. Según causa: hereditarias genéticas, adquiridas.

Seguimiento y tratamiento

Seguimiento con ORL, audífonos, terapia de rehabilitación, implante coclear.

Retinopatía del prematuro

Enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina, de origen multifactorial, producida por una retina inmadura y solo parcialmente vascularizada por prematurez.

Factores de riesgo

Prematuro menor de 32 semanas de gestación y menor de 1500 gr de peso, oxigenoterapia, uso de VMI, restricción de crecimiento.

Clasificación

Etapas clínicas: 1 a las 5, respecto a la línea de demarcación. Zonas comprometidas: posterior, media, externa. Extensión de la misma: área de la retina comprometida.

Diagnóstico, prevención y tratamiento

Prevención del parto prematuro, pesquisa realizar fondo de ojo. Tratamiento: crioterapia, láser, cirugía vitreoretinal.